Abstract
Việc hiểu rõ những thay đổi xảy ra đối với xương ổ răng/ sống hàm sau khi nhổ răng là rất quan trọng trong lĩnh vực cấy ghép nha khoa, và những thay đổi này có thể có tác động rất lớn đến các mục tiêu điều trị xậm lấn tối thiểu. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra một số kỹ thuật và vật liệu nhất định, được sử dụng tại thời điểm nhổ răng, có thể tác động tích cực đến những thay đổi của xương ổ/ sống hàm, cho phép đặt implant lý tưởng với sự can thiệp phẫu thuật tối thiểu. Các kỹ thuật và bằng chứng hỗ trợ bảo tồn sống hàm (alveolar ridge preservation-ARP) sẽ được trình bày trong bài này.
Sự lành thương ổ răng
Sau khi nhổ răng, ổ răng sẽ tái cấu trúc và có những thay đổi đáng kể. Các quá trình sinh học diễn ra và những thay đổi về kích thước đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Những thay đổi này sẽ ảnh hưởng lớn quá trình thực hiện phục hình và và tất nhiên bao gồm cả cấy ghép nha khoa. Hình thái xương sống hàm còn lại có tác động đáng kể lên tính chất phức tạp của quy trình phẫu thuật cũng như kết quả điều trị.
Sống hàm nguyên vẹn giúp giảm các nguy cơ biến chứng trong giai đoạn phẫu thuật, tăng sự thành công về mặt thẩm mỹ và chức năng của phục hình trên implant. Trong khi sống hàm bị teo sẽ tăng các nguy cơ biến chứng trong giai đoạn phẫu thuật, đặc biệt khi cần ghép xương, cũng như tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và các vấn đề về thẩm mỹ.
ITI đã đưa ra một hệ thống đánh giá bao gồm các yếu tố tổng quát, toàn thân và tại chỗ, bao gồm cả các trường hợp sống hàm bị khuyết hổng (www.iti.org/SAC- Assessment-Tool). Quá trình ghép để làm tăng kích thước sống hàm và mô mềm sẽ làm tăng sự phức tạp của toàn bộ quy trình phẫu thuật. Một trong những vùng quan trọng nhất, cần hình thái mô quanh implant đạt được sự lý tưởng, chính là vùng phía trước hàm trên, đặc biệt các trường hợp có đường cười cao. “Thẩm mỹ hồng”. (‘Pink aesthetics’) là rất quan trọng trong các trường hợp này để đạt được vẻ ngoài tự nhiên. Điểm ‘pink aesthetics’ đã được đưa ra để đánh giá kết quả sau điều trị cấy ghép implant một cách khách quan.
Misawa và cs đã nghiên cứu những thay đổi trong quá trình tiêu xương ổ răng ở vị trí răng cửa hàm trên và răng cối nhỏ trong 12 tháng thông qua phim CBCT. Nghiên cứu đo chiều rộng (ngoài-trong) của sống hàm tại 3 vị trí: cách CEJ của răng đã nhổ lần lượt 3mm, 5mm, và 7mm. Mức độ giảm chiều rộng trung bình của tất cả các răng ở vị trí cách CEJ 3mm là 62%, chiều rộng sống hàm còn lại ở mức này trung bình chỉ là 3,2 mm (Fig 1).
Những phát hiện này phù hợp với những gì mà bác sĩ lâm sàng thường thấy
sau nhổ răng. Sống hàm giảm chiều rộng ngoài trong rất rõ, đặc biệt chủ
yếu diễn ra ở mặt ngoài. Trước đây, thường đặt implant theo tình trạng
xương sẵn có, điều này thường dẫn đến implant sẽ không đạt được vị trí
lý tưởng, đặt biệt khi liên quan đến việc tạo dạng thoát tự nhiên cho mô mềm quanh implant. Hình thái sống hàm còn lại không đủ có thể ảnh hưởng đến sự vững ổn ban đầu của implant và vị trí lý tưởng của phục hình trong tương lai.
Figure 1. Sơ đồ minh họa sự thay đổi kích thước sống hàm sau nhổ răng
theo nghiên cứu của Misawa và cs (vị trí răng cửa hàm trên). Các mũi tên
màu đỏ thể hiện kích thước sống hàm tại thời điểm nhổ. 2/3 xương sống
hàm bị tiêu thường xảy ra trong 3 tháng đầu (đường màu xanh lá cây).
Chiều rộng mào sống hàm còn lại 3,2mm sau 12 tháng (đường màu xanh lam).
Nếu cần cấy ghép implant tiêu chuẩn có đường kính 4 mm thì có thể lường
trước được rõ ràng những hạn chế do tiêu xương gây ra.
Khi đó, sẽ có thể cần phẫu thuật ghép xương để đạt đủ thể tích xương trước khi đặt implant, điều này làm tăng các nguy cơ biến chứng, tăng thời gian điều trị và tăng mức độ xâm lấn (Figure 2).
Một nghiên cứu tổng quan gần đây về những thay đổi của mô mềm và mô cứng
sau nhổ răng cho thấy, sau nhổ răng 6 tháng, chiều cao xương giảm từ
11-22% và chiều rộng là 29%−63%. Nghiên cứu cũng báo cáo rằng sự tiêu
xương diễn ra cao nhất trong 3−6 tháng đầu tiên.
Sự thay đổi của xương sống hàm sau nhổ ra cũng được Schropp và cs ghi
nhận trong nghiên cứu của mình. Trong nghiên cứu này, Schropp đã tiến
hành đo chiều rộng sống hàm theo các mốc thời gian trong 12 tháng, và
đưa ra kết luận tương tự với các nghiên cứu khác, sự tiêu xương nhiều
nhất diễn ra trong 3 tháng đầu sau nhổ răng.
Bảo tồn sống hàm: lịch sử
Các phương pháp bảo tồn sống hàm đã sử dụng nhiều loại vật liệu khác nhau, bao gồm vật liệu nhân tạo (alloplastic), xương ghép đồng loại, dị loại... Các loại màng được sử dụng, bao gồm cả tiêu và không tiêu, cũng như các mảnh ghép mô mềm tự thân để cải thiện hình thái mô nướu quanh phục hình tương lai.
Ban đầu, người ta bảo tồn xương sống hàm bằng cách tập trung vào việc duy trì chân răng, nhằm tối đa hóa độ ổn định cho phục hình tháo lắp. Nguyên tắc bảo tồn ổ răng bắt đầu vào những năm 1980, nơi lý thuyết dựa trên vật liệu được đặt trong ổ răng đóng "vai trò" của chân răng và duy trì kích thước sống hàm. Mục tiêu lý tưởng là cho phép implant diễn ra sự tích hợp xương bình thường và hạn chế việc can thiệp các thủ thuật bổ sung.
Figure 3. Sơ đồ minh họa thủ thuật bảo tồn ổ răng bằng tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)
Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)
Theo các tài liệu, kỹ thuật và vật liệu sử dụng phổ biến nhất trong bảo tồn sống hàm sau nhổ răng là sử dụng vật liệu ghép dị loại lấp đầy ổ răng và che bằng màng collagen tự tiêu.
Sau khi nhổ răng sang chấn tối thiểu (bảo tồn các thành xương). Lấp đầy ổ răng bằng vật liệu ghép dị loại (như xương bò) (không nhồi nén). Sau đó, “nhét” màng collagen bên dưới mô mềm (cả mặt ngoài và trong) để ngăn chặn sự xâm nhập của mô mềm và duy trì sự ổn định cho cục máu đông/xương ghép trong ổ răng (Fig 3).
Kỹ thuật này có thể được thực hiện mà không cần lật vạt toàn phần, tuy nhiên, nếu không chắc chắn về các thành xương còn lại, có thể phải cần lật vạt trong các trường hợp phức tạp hơn.
Sự lành thương thứ cấp với màng ‘hoạt tính sinh học’, chẳng hạn như Bio- Gide®, cho phép mô biểu mô tăng sinh trên và xuyên qua màng nên ít gặp các biến chứng. Điều này phản ánh sự thành công tương đối của các quy trình GBR khi sử dụng các vật liệu này, mặc dù vết thương có thể bị hổng. Điều này không giống như các màng không tiêu, ví dụ như polytetrafluoroethylen (PTFE), có thể bị biểu mô ‘từ chối’ khi bị xem là vật liệu ‘ngoại lai’ và có thể bị viêm nhiễm, dẫn đến nhiễm trùng. GBR là một kỹ thuật phổ biến và đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kỹ thuật này.
Các nghiên cứu của Barone và cs cho thấy, GBR có thể giúp bảo tồn được 2-2,7mm chiều rộng, và 1,1-2,5 chiều cao sống hàm.
Cardaropoli và cs đã sử dụng khoáng xương bò và màng collagen để bảo tồn các ổ răng, khi so sánh với các ổ răng đối chứng. Một sự khác biệt đáng kể được ghi nhận giữa nhóm chứng và nhóm thử nghiệm, chiều rộng sống hàm lớn hơn 3,44 mm và chiều cao lớn hơn 1,08 mm. Nghiên cứu này được thực hiện trên các răng cối lớn và răng cối nhỏ.
Một số vật liệu nhân tạo alloplastic đã được chứng minh là có hiệu quả trong bảo tồn sống hàm và, khi các vật liệu này ngày càng phát triển và hoàn thiện, chúng có thể sẽ là vật liệu chính, không chỉ để bảo tồn, mà còn được sử dụng trong GBR tăng kích thước sống hàm và tái tạo mô nha chu có hướng dẫn (GTR) . Khi hiểu biết của chúng ta về vật liệu sinh học và các yếu tố tăng trưởng liên quan đến quá trình hình thành xương ngày càng rõ ràng, sự phát triển của các loại vật liệu tổng hợp để hỗ trợ quá trình này có thể được mong đợi trong tương lai.
Cardaropoli và cs đã sử dụng khoáng xương bò và màng collagen để bảo tồn các ổ răng, khi so sánh với các ổ răng đối chứng. Một sự khác biệt đáng kể được ghi nhận giữa nhóm chứng và nhóm thử nghiệm, chiều rộng sống hàm lớn hơn 3,44 mm và chiều cao lớn hơn 1,08 mm. Nghiên cứu này được thực hiện trên các răng cối lớn và răng cối nhỏ.
Một số vật liệu nhân tạo alloplastic đã được chứng minh là có hiệu quả trong bảo tồn sống hàm và, khi các vật liệu này ngày càng phát triển và hoàn thiện, chúng có thể sẽ là vật liệu chính, không chỉ để bảo tồn, mà còn được sử dụng trong GBR tăng kích thước sống hàm và tái tạo mô nha chu có hướng dẫn (GTR) . Khi hiểu biết của chúng ta về vật liệu sinh học và các yếu tố tăng trưởng liên quan đến quá trình hình thành xương ngày càng rõ ràng, sự phát triển của các loại vật liệu tổng hợp để hỗ trợ quá trình này có thể được mong đợi trong tương lai.
Socket seal (Che ổ răng)
Gần đây, khái niệm "socket seal" đã trở nên phổ biến. Điều này có thể liên quan đến việc sử dụng mảnh ghép nướu rời tự thân (free gingival graft-FGG) hoặc ‘khung” mô mềm dị loại được sử dụng để che ổ răng. Điều này có thể có lợi cho sự lành thương nhờ ổ răng được đóng kín ngay sau khi nhổ, cũng như tăng số lượng mô sừng hóa tại vị trí nhổ răng. Quy trình tổng thể tương tự như GBR, nhưng thay vì che ổ răng bằng màng, FGG tự thân được khâu cẩn thận che ổ răng, sau khi cắt viền của biểu mô xung quanh để đảm bảo cung cấp máu cho mảnh ghép.
Phần lớn các nghiên cứu về chủ đề này xem xét sự thay đổi kích thước tính bằng mm, tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của Araujo và cs đã đánh giá độ giảm kích thước theo phần trăm. Nghiên cứu này sử dụng cách tiếp cận 'socket seal’: với vật liệu ghép là khoàng xương bò và che bằng mảnh ghép nướu rời tự thân để che kín ổ răng. Chỉ 4 tháng sau khi nhổ răng, các ổ răng trong nhóm chứng (không có ghép xương), chiều rộng tổng thể sống hàm giảm 25%. Trong khí nhóm thử nghiệm socket seal chỉ giảm 3%. Những phát hiện này cho thấy phương pháp điều trị này mang lại hiệu quả đáng kể.
Meloni và cs đã so sánh trực tiếp hiệu quả lâm sàng và kết quả của phương pháp socket seal, sử dụng khoáng xương bò và che với mảnh ghép nướu rời tự thân so với che bằng khung mô mềm dị loại. Nghiên cứu này đã chứng minh hiệu quả ngang nhau của hai nhóm trong việc bảo tồn kích thước sống hàm.
Tất nhiên, để đạt được sự thành công trên lâm sàng còn nhiều, chẳng hạn như giảm thiểu mức độ xâm lấn của thủ thuật và chi phí, cũng phải được tính vào phương pháp tiếp cận phù hợp nhất.
Thời gian đặt implant với ARP
Một mặt không tích cực của GBR đối với bảo tồn ổ răng đã được công nhận là thời gian can thiệp tăng lên trước khi đặt implant, so với các kỹ thuật phổ biến như đặt implant tức thì hoặc đặt ‘sớm’ (6-8 tuần). Theo truyền thống, các kỹ thuật GBR cần thời lành thương trong vòng 6-9 tháng trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp cấy ghép nào. Tuy nhiên, ổ răng khác hoàn toàn so với ghép tăng thể tích sống hàm.
Phần lớn các nghiên cứu về chủ đề này xem xét sự thay đổi kích thước tính bằng mm, tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của Araujo và cs đã đánh giá độ giảm kích thước theo phần trăm. Nghiên cứu này sử dụng cách tiếp cận 'socket seal’: với vật liệu ghép là khoàng xương bò và che bằng mảnh ghép nướu rời tự thân để che kín ổ răng. Chỉ 4 tháng sau khi nhổ răng, các ổ răng trong nhóm chứng (không có ghép xương), chiều rộng tổng thể sống hàm giảm 25%. Trong khí nhóm thử nghiệm socket seal chỉ giảm 3%. Những phát hiện này cho thấy phương pháp điều trị này mang lại hiệu quả đáng kể.
Meloni và cs đã so sánh trực tiếp hiệu quả lâm sàng và kết quả của phương pháp socket seal, sử dụng khoáng xương bò và che với mảnh ghép nướu rời tự thân so với che bằng khung mô mềm dị loại. Nghiên cứu này đã chứng minh hiệu quả ngang nhau của hai nhóm trong việc bảo tồn kích thước sống hàm.
Tất nhiên, để đạt được sự thành công trên lâm sàng còn nhiều, chẳng hạn như giảm thiểu mức độ xâm lấn của thủ thuật và chi phí, cũng phải được tính vào phương pháp tiếp cận phù hợp nhất.
Thời gian đặt implant với ARP
Một mặt không tích cực của GBR đối với bảo tồn ổ răng đã được công nhận là thời gian can thiệp tăng lên trước khi đặt implant, so với các kỹ thuật phổ biến như đặt implant tức thì hoặc đặt ‘sớm’ (6-8 tuần). Theo truyền thống, các kỹ thuật GBR cần thời lành thương trong vòng 6-9 tháng trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp cấy ghép nào. Tuy nhiên, ổ răng khác hoàn toàn so với ghép tăng thể tích sống hàm.
Ổ có ‘4 vách’ thuận lợi sẽ lành thương nhờ nguyên bào xương và nguồn cung cấp máu xung quanh và do vậy, thời gian lành thương diễn ra trong thời gian ngắn hơn nhiều. Cardaropoli và cs đã chứng minh trong một nghiên cứu mô học về sự lành thương ổ răng ở động vật, chỉ 30 ngày sau khi nhổ răng, 88% thể tích ổ răng đã có sự khoáng hóa
Một nghiên cứu in vivo gần đây của Thoma và cs đã xem xét tầm quan trọng của việc đặt implant sớm vào các vị trí có thực hiện phương pháp bảo tồn sống hàm (GBR với màng dị loại (xenograft) / collagen) sau 4 tuần. Các vị trí này được so sánh với các vị trí đặt implant sớm mà không thực hiện ARP (bảo tồn sống hàm). Nghiên cứu cho thấy sự tích hợp xương và lành thương thành công về mặt mô học khi đặt implant sớm 4 tuần sau khi thực hiện bảo tồn ổ răng Đây là một nghiên cứu in vivo, cần được chứng thực về mặt lâm sàng, nhưng cho thấy hứa hẹn về việc thực hiện đặt implant sớm ở các vị trí có thực hiện ARP. Những lợi ích thu được có thể bao gồm giảm việc thực hiện các thủ thuật GBR tăng kích thước sống hàm, dẫn đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhờ đã thực hiện ARP trước đó.
Kết quả liên quan implant
Mardas và cộng sự đã thực hiện một đánh giá có hệ thống những nghiên cứu so sánh giữa các vị trí có ARP và không có ARP về tính khả thi của cấy ghép implant, cần ghép xương tăng thể tích sống hàm, tỷ lệ thành công… Nghiên cứu này đưa ra bằng chứng cho thấy lợi ích lâm sàng của ARP so với không thực hiện ARP là vẫn chưa rõ ràng. Ngoài ra, nghiên cứu này ghi nhận, từ các nghiên cứu có sẵn, có giảm đáng kể việc cần ghép tăng thể tích sống hàm trên các vị trí có thực hiện ART (giảm 6,7 lần) so với không.
Kết luận
Các nghiên cứu liên quan đến vấn đề lành thương ổ răng và bảo tồn sống hàm sau nhổ răng có một lượng dữ liệu đáng kể. Hầu hết đều ghi nhận, sự thay đổi kích thước sống hàm diễn ra nhiều nhất trong vòng 3 tháng đầu.
Các kỹ thuật và vật liệu để bảo tồn ổ răng rất đa dạng, từ GBR đến socket seal, với các vật liệu khác nhau, từ vật liệu nhân tạo alloplastics đến vật liệu ghép dị loại xenografts. Khi xem xét thuần túy, như tổng quan tài liệu này, ở kỹ thuật GBR, dữ liệu cho thấy lợi ích bảo tồn kích thước sống hàm rõ ràng (Figure 4).
Mối liên quan của ARP với cấy ghép implant vẫn còn chưa rõ ràng, mặc dù dữ liệu gần đây cho thấy ARP có thể giảm việc cần thêm các thủ thuật tăng kích thước sống hàm, nhờ đó giúp cải thiện kết quả điều trị và quan trọng là giảm thiểu sự khó chịu và can thiệp phẫu thuật nhiều lần cho bệnh nhân.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây