Tóm tắt: Nhổ răng là công việc phổ biến trong nha khoa. Mặc dù chúng ta luôn ưu tiên nhổ răng sang chấn tối thiểu, nhưng không phải lúc nào cũng làm được. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đề cập đến các chủ đề như quá trình lành thương xảy ra như thế nào và lý do tại sao nên nhổ răng sang chấn tối thiểu, cũng như cách tốt nhất để đạt được. Chúng tôi cũng sẽ thảo luận về các kỹ thuật khác nhau để bảo tồn ổ răng và tăng kích thước sống hàm vùng nhổ răng, cũng như các chỉ định cụ thể. Sau khi đọc bài viết này, độc giả sẽ hiểu rõ hơn các lựa chọn ghép khác nhau và có thể đưa ra lựa chọn phù hợp nhất trên lâm sàng. Các tác giả cũng sẽ thảo luận về vai trò của phương pháp cấy ghép implant tức thì trong nha khoa và chúng sẽ ảnh hưởng đến vùng nhổ răng như thế nào
Mục tiêu:
1. Hiểu được quá trình lành thương ổ răng và các biến chứng có thể xảy ra sau khi nhổ răng
2. Lợi ích của việc bảo tồn và tăng kích thước sống hàm vùng nhổ răng
3. Biết được sự khác biệt giữa các loại vật liệu ghép cũng như ưu và nhược điểm mỗi loại
4. Các kỹ thuật bảo tồn sống hàm và khi nào sử dụng
5. Hiểu được tác động của implant lên vùng nhổ răng và cách tối ưu hóa kết quả
Giới thiệu
Nhổ răng là một việc rất thường quy trong thực hành nha khoa hằng ngày. Tuy nhiên, đôi khi, gặp các trường nhổ răng phức tạp và phải sử dụng phương pháp nhổ răng phẫu thuật. Mặc dù vậy, việc nhổ răng không sang chấn luôn là mục tiêu mà chúng ta phải hướng đến. Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho BN, mà còn cho phép cải thiện sự lành thương vị trí nhổ răng và cuối cùng là tạo vùng sống hàm tối ưu cho công việc phục hình sau đó, chẳng hạn như cấy ghép implant hoặc phục hình cố định cầu răng. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về cách làm thế nào để nhổ răng sang chấn tối thiểu, xem xét quá trình lành thương và các kỹ thuật để bảo tồn và tăng kích thước sống hàm ở các vị trí nhổ răng
Lành thương vùng nhổ răng
Các nghiên cứu mô học trên người và động vật đã mô tả rất chi tiết các giai đoạn lành thương của ổ răng. Quá trình này nhìn chung diễn ra như sau:
Ngày 1 – Hình thành cục máu đông
Ngày 2-7 – Mô hạt lấp đầy ổ răng
Ngày 4-20 – Mô liên kết thay thế mô hạt; xuất hiện các tế bào trục, các sợi collagen, và hệ mạch
Ngày 7 – Sự hình thành xương bắt đầu với các nốt và màng xương chưa vôi hóa ở đáy ổ răng và ngoại vi
Ngày 20 – Quá trình khoáng hóa bắt đầu diễn ra
Ngày 40 – 2/3 ổ răng được lấp đầy bởi xương chưa trưởng thành, lamina dura bị mất
Ngày 50-90 – Xương trưởng thành
Ngày 100 – Mật độ xương trong ổ răng giống như xung quanh, hoạt động tạo xương gần như kết thúc
Sự biểu mô hóa diễn ra trong ổ răng
Amler lưu ý rằng sự tăng sinh biểu mô ở ngoại vi của ổ răng bắt đầu ở ngày thứ 4. Amler và Mangos nhận thấy biểu mô bên trên hợp nhất hoàn toàn vào ngày thứ 20 - 30, mặc dù có một số ổ răng được ghi nhận vẫn chưa đóng kín hoàn toàn vào ngày thứ 35.
Amler cũng lưu ý rằng quá trình biểu mô hóa bị trì hoãn do biểu mô bị bong ra ở rìa của các biểu mô gốc bị tổn thương, nhưng sự bong tróc ít hơn ở các rìa nơi đường rạch sạch, dứt khoát
Sự thay đổi kích thước ổ răng và sống hàm
Xương ổ răng bao gồm xương vỏ và xương bó. Thuật ngữ bó xương được sử dụng vì sự chêm vào của các sợi Sharpey từ dây chằng nha chu (PDL). Xương bó tạo nên lớp mỏng bao quanh răng, trong khi phần còn lại của ổ răng là xương vỏ.
Trong quá trình nhổ răng, việc mất PDL, tổn thương xương kẽ răng và hệ mạch dẫn đến tiêu xương bó. Araújo đã chứng minh ở một nghiên cứu trên chó, rằng xương bó được thay thế bằng xương bè, dẫn đến mào xương mặt ngoài tiêu xương theo chiều dọc đáng kể. Các lớp bề mặt sẽ tiêu theo cả hai mặt, ngoài và trong, dẫn đến tiêu xương theo chiều ngang.
Ở các vị trí ổ răng một chân hoặc vùng nhổ răng nhỏ, có thể giảm tới 50% chiều rộng sống hàm trong năm đầu tiên, hầu hết diễn ra trong 3 tháng đầu. Vách xương ngoài có mức độ tiêu xương cao hơn vách trong, dẫn đến mào xương ổ nghiêng từ ngoài vào trong. Đối với ổ răng nhiều chân, sự tổn thương mạch máu kẽ răng và mất PDL dẫn đến giảm chiều rộng và chiều cao sống hàm nhiều hơn so với ổ răng một chân Một đánh giá có hệ thống năm 2009 gồm 11 bài báo báo cáo rằng chiều rộng sống hàm giảm 3,87 mm sau khi mất răng.
Nhổ răng sang chấn tối thiểu
Nhổ răng càng sang chấn tối thiểu càng tốt, tổn thương vách xương mặt ngoài có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiêu xương theo chiều ngang và chiều dọc, trong khi tổn thương xương mặt bên gây mất gai nướu.
Nên tránh lật vạt không cần thiết để giảm thiểu sự ảnh hưởng đến hệ mạch mặt ngoài, nếu hệ tuần hoàn mặt ngoài bị tổn thương sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng tiêu xương mặt ngoài. Lật vạt trong quá trình nhổ răng đã được báo cáo là làm tăng tiêu xương lên 16%. Cắt răng và sử dụng hợp lý các dụng cụ peritome, nạy mỏng, nạy mặt bên sẽ hỗ trợ làm giãn khoảng PLD và nhổ răng mà ít gây chấn thương đến các vách xương. Sau khi nhổ răng, cần kiểm tra sự nguyên vẹn của các thành xương ổ răng
Bảo tồn và tăng kích thước sống hàm
Độ rộng sống hàm vùng mất răng đầy đủ là điều kiện tiên quyết để cấy ghép implant. Tiêu xương ổ sau khi nhổ răng có thể gây ảnh hưởng đến vị trí và góc độ của implant. Vì xương mặt ngoài dễ bị tiêu hơn các vùng khác của sống hàm, nên kỹ thuật duy trì hoặc sửa chữa các khiếm khuyết hiện có là cần thiết để có được vị trí cấy ghép implant lý tưởng
Ghép xương trong ổ răng (ghép ổ răng), còn được gọi là tăng kích thước ổ răng hoặc bảo tồn sống hàm, đã được các tác giả ủng hộ, để giảm lượng xương mất sau khi nhổ răng. Các nghiên cứu lâm sàng và trên động vật đã chứng minh rằng, khi thực hiện ghép ổ răng sẽ giúp giảm đáng kể sự mất xương sau khi nhổ răng, điều này giúp giảm việc thực hiện thêm các thủ thuật nâng cao và do đó rút ngắn thời gian điều trị. Tuy nhiên, một số người phản đối phương pháp ghép xương ổ, họ cho rằng việc đặt vật liệu lạ vào ổ răng có thể gây cản trở sự hình thành xương, với một số nghiên cứu chứng minh sự hình thành xương bị giảm liên quan đến ghép xương bò khử protein trong ổ răng.
Các vật liệu ghép
Xương tự thân
Có bằng chứng chỉ ra rằng ghép xương tự thân (sử dụng xương của chính bệnh nhân) là một vật liệu ghép khả thi. Trong một nghiên cứu trên người, sử dụng xương ghép lấy từ mào chậu đã cho thấy giảm tiêu xương sống hàm khi so sánh với nhóm chứng (1.14mm so với 2.46mm chiều ngang, 0.62mm so với. 1.17mm chiều dọc). Tuy nhiên, không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về lượng xương khoáng hóa sau 6 tháng (42% so với 45%). Mặc dù có một số kết quả đầy hứa hẹn, nhưng nhược điểm của xương tự thân bao gồm cần một vùng cho xương, và có thể tăng biến chứng hậu phẫu.
Xương đồng loại (allograft)
Xương ghép đồng loại cũng đã được nghiên cứu để bảo tồn ổ răng. Các phân tích mô học ở các vị trí được ghép bằng allograft đã cho thấy sự hình thành xương đầy đủ cho quá trình tích hợp xương của implant.
Có một số tranh luận liên quan đến việc sử dụng các biến thể allograft khoáng hóa hay khử khoáng. Xương khoáng hóa giữ được tính toàn vẹn về cấu trúc hơn, trong khi quá trình khử canxi của xương khử khoáng được cho là để lộ ra protein hình thái xương và tăng quá trình tạo xương. Wood và Mealey đã chứng minh ở mốc 4 tháng sau khi ghép xương ở các ổ răng nguyên vẹn, allograft khử khoáng có tỷ lệ xương sống cao hơn đáng kể (38,4% so với 24,6%) và tỷ lệ phần trăm xương hạt còn sót lại thấp hơn đáng kể (8,8% so với 25,4%) khi so sánh với xương khoáng hóa. Cả hai đều không cho thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào về những thay đổi ở kích thước sống hàm. Tuy nhiên, các ổ răng với thành xương mặt ngoài bị khiếm khuyết, hoặc sống hàm bị teo nhỏ, việc sữ dụng xương khử khoáng có thể không thích hợp do thiếu ổn định cấu trúc. Xương khoáng hóa đã được chứng minh là tạo ra kết quả tương đương với xương tự thân để tăng kích thước sống hàm bị teo nhỏ và ổn định cấu trúc lâu dài.
Allograft dạng hạt khoáng hóa thường có sẵn dưới dạng công thức xương vỏ, xương xốp hoặc hỗn hợp. Có rất ít dữ liệu trong tài liệu nghiên cứu về lợi thế của một trong hai công thức. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng trên bệnh nhân, Demetter đã chứng minh không có sự khác biệt đáng kể nào về sự hình thành xương sống hoặc những thay đổi về kích thước sống hàm giữa các công thức xương vỏ, xương xốp hoặc hỗn hợp.
Xương dị loại (Xenograft)
Xenograft là xương ghép có nguồn gốc từ động vật, chẳng hạn như xương bò hoặc xương heo. Xương bò đã được báo cáo là giúp bảo tồn sống hàm, cho phép sự hình thành xương đầy đủ và đặt implant thành công. Phân tích mô học xương thời điểm 9 năm sau khi nâng xoang với xương ghép xenograft và đặt implant cho thấy xương bò vẫn còn sót lại (16%) và xương mới hình thành chỉ chiếm 46% trong số mẫu sinh thiết. Tỷ lệ tồn tại của vật liệu ghép này phù hợp với các báo cáo khác được thực hiện sau khi cấy ghép implant từ 6 tháng đến 4 năm. Các tác giả này lưu ý rằng vật liệu ghép xương bò liên kết chặt chẽ với xương mới, và với bề mặt implant. Không có sự khác biệt nào được tìm thấy ở giao diện xương-implant khi so sánh việc nâng xoang và cấy ghép implant bằng xenograft và xương tự thân.
Sự thành công của quá trình tích hợp xương và sự ổn định ban đầu của implant phụ thuộc vào hai khía cạnh của chất lượng xương:
- mật độ, độ cứng của xương và khả năng thiết lập sự ổn định ban đầu của chính nó
- xương sống hiện có cho sự tiếp xúc xương-implant ở cấp độ vi thể.
Các nghiên cứu cho thấy rằng giao diện xương-implant xung quanh một implant đã tích hợp xương thành công dao động từ 42% đến 96%, nhưng vẫn chưa biết mức tối thiểu là bao nhiêu để thành công lâu dài. Các nghiên cứu phân tích mô học giao diện xương-implant, so sánh giữa autografts với xenografts cho thấy mức độ tích hợp xương tương tự và các phần tử xương ghép còn sót lại có sự liên kết khi tiếp xúc trực tiếp với xương mới hình thành. Điều này phù hợp với các đánh giá hệ thống đã chứng minh không giảm tỷ lệ sống sót khi implant được đặt tại các vị trí được điều trị bằng tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) và nâng xoang.
Alloplast
Alloplast (xương tổng hợp) bao gồm nhiều loại vật liệu, chẳng hạn như các biến thể hydroxyapatite, bioactive glass, canxi sulfat và collagen. Ưu điểm của việc sử dụng xương tổng hợp bao gồm loại bỏ nguy cơ lây truyền bệnh tật và tránh các vật liệu sinh học mà bệnh nhân có thể từ chối vì lý do cá nhân hoặc tôn giáo. Các nghiên cứu lâm sàng và mô học đã chỉ ra rằng xương tổng hợp giúp cải thiện hình thành xương mới và giảm vật liệu ghép còn sót lại khi so sánh với allografts và xenografts. Ngoài ra, chúng khá thích hợp để ghép ổ răng. Bất chấp những ưu điểm tích cực này, một nghiên cứu đánh giá hệ thống gần đây về các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về các vật liệu ghép khác nhau cho thấy rằng mặc dù kết quả mô học tốt hơn với alloplasts, nhưng tình trạng tiêu kích thước sống hàm tương tự với các ổ răng không ghép. Nghiên cứu đã phát hiện ra rằng, ổ răng ghép với allografts và xenografts duy trì kích thước sống hàm tốt hơn so với ghép alloplasts hoặc không ghép. Điều này cho thấy rằng mặc dù alloplast thể hiện đặc tính tạo xương tốt, nhưng chúng có thể không có sự ổn định cấu trúc cần thiết để duy trì hoặc tăng kích thước sống hàm.
Kích thước hạt xương ghép
Khi lựa chọn vật liệu ghép dạng xương hạt, kích thước hạt xương là một yếu tố quan trọng cần xem xét. Trong một nghiên cứu trên động vật, các hạt xương vỏ allograft với kích thước từ 90 đến 300µm tạo ra sự lành thương nhanh chóng; trong khi các hạt lớn hơn 300µm làm chậm lành thương hơn và những hạt quá nhỏ thì không có khả năng dẫn tạo xương. Xương ghép với kích thước hạt lớn cũng được chứng minh là ít bị tiêu hơn và cải thiện kích thước sống hàm tốt hơn so với xương ghép hạt nhỏ. Mặc dù các loại vật liệu ghép, với các kích thước khác nhau đều có khả năng hình thành xương khi được sử dụng để bảo tồn ổ răng, nhưng sự hiểu biết kỹ lưỡng về vật liệu được lựa chọn và các đặc tính của chúng là rất quan trọng để bảo đảm thành công của thủ thuật bảo tồn sống hàm và cấy ghép implant sau này
Kỹ Thuật
Ổ răng thành ngoài còn nguyên vẹn
Có nhiều kỹ thuật bảo tồn sống hàm sau nhổ răng. Một trong số đó là lấp đầy một phần ổ răng bằng vật liệu ghép và sau đó che bằng một mẫu collagen để bảo vệ vật liệu ghép bên dưới. Trong phương pháp này, không lật vạt và sử dụng mũi khâu số 8 để giúp giữ lại mẫu collagen và xương ghép.
Có một số tác giả khác đề xuất sử dụng mảnh ghép nướu rời lấy từ khẩu cái để che, trong khi những người khác không sử dụng bất kỳ loại màng che nào.
Đối với các ổ răng có vách ngoài còn nguyên vẹn và mức mào xương mặt ngoài, ưu tiên việc sử dụng xương ghép hạt nhỏ (250-1000 micron) không có màng che, với mũi khâu số 8 đơn giản (Figure 1A-D).
Một kỹ thuật khác liên quan đến việc lật vạt màng xương để bảo vệ vật liệu ghép bằng màng. Một số đánh giá tổng quan gần đây đã không chứng minh được tính ưu việt của kỹ thuật bảo tồn sống hàm loại này (lật vạt) so với các kỹ thuật khác, mặc dù có hai nghiên cứu cho rằng việc lật vạt và sử dụng màng che có thể cải thiện kết quả.
Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù những đánh giá tổng quan này chứng minh rằng việc ghép ổ răng có thể giảm thiểu sự tiêu sống hàm, nhưng không có bằng chứng thuyết phục rằng những quy trình này giúp cải thiện khả năng cấy ghép implant. Những nghiên cứu sâu hơn tập trung vào kết quả thẩm mỹ lâu dài trên các trường hợp cấy ghép implant sau khi ghép ổ răng là cần thiết.
Figure 1A-D—Đối với ổ răng thành ngoài nguyên vẹn và mức mào xương bình thường, ưu tiên sử dụng xương xốp allograft hạt nhỏ và không cần màng che
Ổ răng bị khiếm khuyết thành ngoài
Những răng có thấu quang quanh chóp, lỗ dò mặt ngoài, vách xương ngoài mỏng, hoặc những răng bị mất do chấn thương, thường có thành ngoài bị khiếm khuyết (Hình 2A-N). Những khiếm khuyết này có thể làm mất đi 40% - 60% chiều rộng sống hàm trong vòng 1 năm
Figure 2A—Răng có khiếm khuyết thành ngoài cần được ghép ổ răng bằng cách sử dụng phương pháp tái tạo mô có hướng dẫn, lật vạt để sửa chữa sống hàm nhằm đạt được đường viền lý tưởng
Figure 2C— Phim CT trước điều trị mô tả thành xương ngoài mỏng với khiếm khuyết lớn ở vùng chóp
Các kỹ thuật khác nhau để giải quyết các khiếm khuyết thành ngoài bằng cách sử dụng thủ thuật tái tạo mô có hướng dẫn đã được mô tả, bao gồm phương pháp không lật vạt, sử dụng màng che để bảo vệ xương ghép allograft khoáng hóa trong ổ răng. Mặc dù phẫu thuật không lật vạt có thể dễ thực hiện, nhưng kỹ thuật này vốn dĩ hạn chế sự tái tạo xương ở vùng mào xương ổ răng và làm cho vùng này dễ bị tiêu trong quá trình lành thương. Do đó, sống hàm có thể không đạt đủ thể tích, cần phải thực hiện thêm các thủ thuật nâng sống hàm.
Ghép ổ răng với phương pháp lật vạt được khuyến nghị cho các ổ răng có khiếm khuyết thành ngoài, vì kỹ thuật này mang lại độ ổn định, đường viền tốt hơn cho mô quanh implant. Việc lật vạt cũng tạo điều kiện tiếp cận để loại bỏ các mô hạt cứng và mô sẹo xơ thường gặp ở các nhiễm trùng mãn tính . Trong một số tình huống, răng bị khiếm khuyết thành ngoài cũng có thể đi kèm với tình trạng mất và tụt mô mềm (Hình 3). Dr Bach Le thích sử dụng vạt tam giác trên các trường hợp này, đặc biệt ở những vùng mất bám dính mô mặt ngoài
Nguyên tắc của vạt tam giác là rạch một đường rạch ở mào đỉnh sống hàm (hơi về phía trong) để bảo tồn một lượng mô sừng hóa trong vạt, tiếp theo là một đường rạch dọc, ở phía xa của ổ răng. Sau đó lật vạt toàn phần để bộc lộ vùng làm việc, tiếp đến lật gai nướu ở phía gần của ổ răng (Fig 4A-B). Việc lật vạt cho phép thấy rõ tổn thương cũng như giúp giảm căng mô mềm. Vẫn có thể cần phải nâng xương thứ cấp trong các trường hợp khiếm khuyết lớn, liên quan đến nhiều thành ổ răng. Khi đó có thể cần sử dụng thêm vít để nâng đỡ mô mềm bên trên. Bởi vì hầu hết các quy trình ghép xương đều dẫn đến quá trình tái tạo và tiêu xương, điều quan trọng là phải tính đến số lượng xương hình thành còn lại sau khi đã trải qua tiêu xương, cần đảm bảo ít nhất là 2mm để đạt được thành công (Fig 2F).
Màng che
Thủ thuật bảo tồn sống hàm có thể được thực hiện có hoặc không sử dụng màng, nhưng đánh giá hệ thống gần đây cho thấy việc sử dụng màng giúp cải thiện độ ổn định của vùng ghép. Trong quá trình lành thương ổ răng, sự lành thương xương diễn ra với tốc độ chậm hơn so với mô mềm bên trên, dẫn đến mất kích thước. Các màng có chức năng ngăn chặn sự tăng sinh của mô mềm và cho phép khung xương trưởng thành. Màng không tiêu có thể ngăn chặn tốt sự tăng sinh của biểu mô nhưng dễ bị phơi nhiễm hơn và có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với màng tự tiêu sinh học. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ phơi nhiễm cao hơn không đồng nghĩa với việc xương ghép bị tiêu nhiều hơn. Ví dụ, một nghiên cứu so sánh màng polytetrafluoroethylen (PTFE) không tiêu so với màng collagen tự tiêu. Các tác giả khôngtìm thấy bất kì sự khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng hoặc mô học giữa hai loại. Cả hai loại đều tạo ra mô sừng hóa bao phủ lớp màng nhờ lành thương thứ cấp.
Đặt implant tức thì
Mặc dù cấy ghép implant tức thì đã được chứng minh là có tỷ lệ thành công cao tương tự như cấy ghép implant trì hoãn, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đặt implant tức thì không hẳn là ngăn chặn được sự thay đổi của sống hàm và vẫn có thể bị tụt nướu mặt ngoài về sau (Hình 5). Phân tích hồi cứu 42 implant đơn lẻ được đặt trong vùng thẩm mỹ cho thấy sự thay đổi đáng kể về chiều cao thân răng do sự tụt nướu viền khoảng 1 mm, không có sự khác biệt nào giữa các hệ thống implant. Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng kiểu hình nướu mỏng có nguy cơ tụt nướu cao hơn so với kiểu hình nướu dày. Các tiến bộ kỹ thuật đã giúp cải thiện tình trạng tiêu xương và tụt nướu mặt ngoài sau khi cấy ghép implant tức thì. Bao gồm sử dụng implant có bệ chuyển (platform-switch), gắn PH tạm tức thì và đặt implant ở vị trí lý tưởng 3 chiều.
Figure 5—Tụt nướu mặt ngoài sau 1 năm đặt implant
PH tạm tức thì
Đặt implant tức thì và gắn PH tạm tức thì trong vùng thẩm mỹ là khái niệm được Wöhrle báo cáo lần đầu tiên vào năm 1998. Một đánh giá tổng quan hệ thống gần đây của Slagter đã ghi nhận việc gắn PH tạm ngay sau thời điểm đặt implant tức thì ở các ổ răng có các thành nguyên vẹn giúp giảm thiểu sự thay đổi xương xuống dưới 0.5mm mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót implant. (Fig 6A-J)
Figure 6J—Phim X quang sau 18 tháng đặt implant và gắn PH tạm tức thì, mào xương và cấu trúc mô mềm được duy trì
Một nghiên cứu khác cho thấy việc đặt implant tức thì kết hợp với gắn PH tức thì giúp giảm tụt nướu viền ít hơn 1mm so với đặt implant trì hoãn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ tiêu xương. Một số nghiên cứu khác đã chứng minh những thay đổi tức thì và trì hoãn ở mô quanh implant sau khi phục hình, cho thấy rằng mô quanh implant thích ứng với PH tạm có thể giúp duy trì cấu trúc mô
Độ dày và sự nguyên vẹn của vách ngoài
Đặt implant tức thì vào ổ răng còn nguyên vẹn đã được chứng minh là đạt được sự tích hợp xương và hình thành xương miễn là có thể duy trì được sự ổn định của cục máu đông. Ổ răng với vách ngoài dày > 1mm sẽ đáp ứng tốt hơn với cấy ghép implant tức thì, ít bị tụt nướu mặt ngoài. Phương pháp đặt implant tức thì không lật vạt nên là kỹ thuậtđược ưu tiên trong những trường hợp này để giảm mất chiều rộng và chiều cao của xương mặt ngoài. Vách xương ngoài mỏng (<1 mm) cho thấy tăng khả năng tiêu xương và mất gai nướu. Januario và cs báo cáo rằng trên 50% số răng trước hàm trên có vách ngoài <0,5 mm. Trong những trường hợp này, nên xem xét phương pháp lật vạt và ghép xương mặt ngoài. (Fig 2A-N)
Đặt implant tức thì khi vách xương ngoài bị khiếm khuyết
Vẫn còn nhiều tranh luận liên quan đến việc xử trí thích hợp đối với các ổ răng bị khiếm khuyết xương mặt ngoài. Về mặt lịch sử, các tài liệu không khuyến khích đặt implant tức thì nếu mặt ngoài bị tổn thương vì tăng nguy cơ tụt nưới mặt ngoài. Tuy nhiên, một số tác giả đã chứng minh khả năng sống sót của implant có thể tiên lượng được khi có thực hiện GBR (tái tạo xương có hướng dẫn) đồng thời với đặt implant tức thì. Le và cs đánh giá kết quả đặt implant một thì (không vùi) đồng thời ghép xương trên 156 vị trí có khiếm khuyết xương chiều dọc bằng cách sử dụng xương hạt allograft khoáng hóa được che bởi màng collagen. Các vị trí sau đó được đánh giá bằng phim CBCT thời điểm 36 tháng. Kết quả cho thấy sự hiện diện của xương ở 100% các khiếm khuyết nhỏ và 79,3% khiếm khuyết tật trung bình. Tuy nhiên, các khiếm khuyết lớn chỉ cải thiện một phần mà không có bất kỳ sự sửa chữa hoàn chỉnh nào. Do đó, nghiên cứu này phát hiện ra rằng việc đặt implant một thì đồng thời ghép xương để nâng đỡ mô mềm đã mang lại kết quả đầy hứa hẹn để sửa chữa các khiếm khuyết chiều dọc dưới 3 mm. (Fig 7A-I).
Kan đã nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bị khiếm khuyết thành ngoài được cấy ghép implant tức thì đồng thời kết hợp hướng dẫn tái tạo xương (GBR), và nhận thấy rằng hình thái khiếm khuyết có mối liên hệ đáng kể với tình trạng tụt nướu sau 1 năm. Ở những bệnh nhân có khiếm khuyết hình chữ V và mặt bên còn nguyên vẹnn, chỉ 1 trong số 12 bệnh nhân có biểu hiện tụt nướu > 1,5mm. Trong khi đó, BN có khiếm khuyết chữ U, với một hoặc cả 2 mặt bên bị tổn thương, thì tình trạng tụt nướu >1.5 mm tương ứng 43% và 100% cáctrường hợp. Điều này nhấn mạnh rằng phải có một số lượng xương tự nhiên hiện diện để xương ghép có thể liên kết nhằm củng cố và tái tạo xương mới một cách đầy đủ
Ghép xương đồng thời
Khiếm khuyết 3 vách, sau khi đặt implant tức thì, sẽ trở thành khiếm khuyết 0, 1 hay 2 vách. Điều này phụ thuộc vào tình trạng của xương mặt bên và vị trí theo chiều ngoài-trong của implant. Điều thú vị là Zitzmann và cs đề xuất rằng cấy ghép implant tức thì hoặc sớm (trong vòng 6 tuần đến 6 tháng, sau khi lành thương mô mềm) kết hợp GBR giúp cải thiện việc sửa chữa các khiếm khuyết so với đặt trì hoãn kết hợp GBR. Các tác giả nhận thấy rằng sự tiêu sống hàm nhiều hơn đã xảy ra ở nhóm đặt implant trì hoãn, dẫn đến 92% các khiếm khuyết biểu hiện là dạng khiếm khuyết 0 hoặc 1 vách, và việc sửa chữa khiếm khuyết kém hơn so với đặt tức thì hoặc sớm. Trong trường hợp có khiếm khuyết ở vùng chóp của thànhngoài, trong khi phần mào xương vẫn nguyên vẹn và có độ dày thích hợp, có thể đặt implant không lật vạt. Khi đó, có thể sử dụng một đường rạch nhỏ qua niêm mạc để áp dụng GBR sửa chữa trực tiếp khiếm khuyết vùng chóp
Kiểu hình nướu
Hầu hết BN thuộc 2 loại: răng thon với nướu mỏng và răng vuông với nướu dày. Trong một nghiên cứu trên 100 tình nguyện viên, De Rouck và cschứng minh rằng khoảng 1/3 số bệnh nhân có nướu mỏng thường liên quan đến nữ giới. 2/3 số tình nguyện viên có nướu dày hơn, thường liên quan đến nam giới. Người ta đã xem xét nhiều đến độ dày của nướu và mối quan hệ của nó với cấy ghép nha khoa. Nướu càng mỏng thì càng dễ bị tụt và mất gai nướu. Trong khi dữ liệu nghiên cứu kết quả thẩm mỹ với implant vùng răng trước còn hạn chế, một số bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc sử dụng mảnh ghép mô liên kết để chuyển kiểu hình nướu mỏng sang dày để cải thiện thẩm mỹ. Nếu vị trí cấy ghép có dạng nướu mỏng, việc ghép mô liên kết hoặc ghép xương nên được xem xét trước hoặc đồng thời với thời điểm đặt implant
Khoảng trống quanh implant (khoảng nhảy)
Khi đặt implant vào ổ răng mới nhổi, có thể có khoảng trống quanh implant (khoảng nhảy) (Hình 9) Nhiều bác sĩ lâm sàng đã tiến hành ghép xương vào khoảng trống này, dựa trên các nghiên cứu trên động vật trước đây cho thấy khoảng trống lớn hơn 1mm có thể dẫn đến sự hình thành xương viền không hoàn chỉnh và có sự tiêu xương hướng về phía chóp. Ngược lại, một nghiên cứu trên động vật gần đây hơn cho thấy những khoảng trống lớn hơn 1 mm vẫn có sự hình thành xương hoàn chỉnh với implant có bề mặt nhám và không có sự thay đổi về chiều cao xương trên lâm sàng. Một số tác giả khác cũng ghi nhận khoảng trống 1-3mm, vẫn có sự hình thành xương mới mà không cần ghép xương hoặc màng. Hơn nữa, các tác giả đã chứng minh rằng khoảng trống 3 mmcó khả năng chống lại sự tiêu xương ở thời điểm 4 tháng so với nhóm 1 mm và 2 mm. (Hình 10) Các tác giả kết luận rằng 3 mm là kích thước quan trọng hình thành độ dày xương và mô mềm mặt ngoài một cách tối ưu
Vị trí Implant
Implant cần theo hướng của PH tương lai, chứ không phải theo hướng xương. Để đạt được điều này, vị trí implant cần tối ưu theo 3 chiều không gian (gần-xa, ngoài-trong và nhai-nướu) với mục tiêu đạt được dạng thoát cho PH sau cùng. Khi vị trí implant không chính xác, kết quả thẩm mỹ có thể bị ảnh hưởng. Implant đặt quá sâu hoặc nghiêng nhiều về phía ngoài thườngdẫn đến PH không được tự nhiên (Figure 11A-B) Ngoài ra, vị trí implant đã được chứng minh là có ảnh hưởng trực tiếp đến độ dày của xương và mô mềm vùng cấy ghép. Le và cs. đã nghiên cứu mối quan hệ giữa độ dày mô mềm và độ nghiêng ngoài-trong của implant. Trong số các implant nghiêng theo hướng cingulum, cạnh cắn và ngoài, lần lượt là 3,4%, 20% và 53,3% cho thấy độ dày mô mềm mặt ngoài <2 mm. Các implant theo hướng cingulum có độ dày trung bình của mô mềm mặt ngoài là 2,98 mm, trong khi những implant theo hướng cạnh cắn và nghiêng ngoài có độ dày trung bình mô mềm giảm tương ứng là 2,24 và 1,71 mm (Hình 12). Có mối liên quan đáng kể giữa độ dày mô mềm và độ dày xương mặt ngoài <2mm (P<0.01). Các nhà nghiên cứu kết luận rằng cấy ghép implant nghiêng nhiều ra ngoài có nguy cơ biến chứng mô mềm cao hơn khi độ dày xương mặt ngoài < 2 mm
Ghép mô liên kết
Một số tác giả đề xuất ghép mô liên kết đồng thời với thời điểm cấy ghép implant tức thì vùng phía trước HT để bù trừ cho sự tiêu xương/ mô mềm mặt ngoài. Ví dụ, Rungcharassaeng ghi nhận có sự gia tăng độ dày mô sau khi đặt implant tức thì ở cả các trường hợp ghép và không ghép, nhưng các trường hợp ghép dày hơn đáng kể so với không ghép. Các trường hợp không ghép tăng từ 1,1-1,4 mm, trong khi ghép tăng từ 1,2-2,6mm. Các nghiên cứu đã báo cáo rằng độ dày mô mềm mặt ngoàiquanh implant có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Ví dụ, Le và cs đã chỉ ra rằng vị trí implant lý thưởng, góc nghiêng implant và duy trì một lượng xương mặt ngoài với độ dày thích hợp có thể ảnh hưởng đáng kể lên độ dày mô mềm mặt ngoài. Có mối liên quan chặt chẽ giữa độ dày mô mềm và độ dày xương mặt ngoài (Table 1). Độ dày mô mềm tối thiểu 2 mm được chấp nhận về mặt thẩm mỹ đối với hầu hết các loại vật liệu PH trên implant.
Cấy ghép tức thì nhiều implant
Mất xương và mạch máu sau khi nhổ nhiều răng cùng lúc dẫn đến mức độ tiêu xương nhiều hơn so với nhổ một răng. Theo đó, giải phẫu mô mềm quanh PH trên implant đơn lẻ thường có kết quả thẩm mỹ tốt, trong khi cấy ghép nhiều implant cùng lúc, cấu trúc mô mềm thường bị tổn thương. Khi cấy ghép nhiều implant gần nhau, phải có đủ khoảngcách giữa các implant để tránh tiêu xương giữa các implant và làm mất gai nướu, khoảng cách 3mm giữa 2 implant được xem là mức tối thiểu để duy trì chiều cao gai nướu tối ưu. Khi chỉ định nhổ nhiều răng, phương pháp tiếp cận theo giai đoạn, không nhổ một lúc nhiều răng, sẽ giúp giảm tiêu xương, duy trì cấu trúc xương và mô nâng đỡ (Hình 13A -H)
Trong một nghiên cứu trên động vật, Favero và cs. đã chỉ ra rằng nhổ răng bên cạnh một ổ răng (đã đặt implant tức thì) sẽ gây ra tình trạng tiêu xương nhiều hơn cả kích thước ngoàitrong và gần-xa khi so với các vị trí vẫn duy trì răng bên cạnh
Figure 13B—Phim trước điều trị
Kỹ thuật mảnh chân răng (Socket - Shield)
Kỹ thuật socket shield (SST), còn được gọi là kỹ thuật màng chân răng hoặc nhổ răng một phần, là một hình thức khác của phương pháp bảo tồn ổ răng. Sử dụng kỹ thuật này, một phần còn lại của mặt ngoài hoặc mặt bên chân răng được cố ý giữ lại để ngăn chặn sự tiêu xương mặt ngoài. Davarpanah ban đầu đã chứng minh việc đặt implant và tải lực thành công khi implant tiếp xúc với mảnh chân răng bị cứng khớp. Sử dụng nguyên tắc này, Hurzeler và cs đã đặt các implanttức thì với dẫn xuất khung men (Emdogain) vào ổ răng của chó trong khi vẫn duy trì một lớp mỏng chân răng. Phân tích mô học cho thấy rằng mào đỉnh xương ổ không có bất kỳ quá trình tiêu xương nào, và hình thành lớp cementum mới ở các vị trí tiếp xúc với ren implant. Có sự lắng đọng mô khoáng hóa và cementum giữa bề mặt implant và mảnh chân răng. Các nghiên cứu mô hộc sau này cũng xác nhận những phát hiện này trên người Về mặt lâm sàng, các ưu điểm của SST là cải thiện việc duy trì thể tích xương và cấu trúc nướu so với các kỹ thuật thông thường. Các nghiên cứu với thời gian theo dõi 3 và 5 năm cho thấy tình trạng tiêu xương viền ít hơn và điểm số thẩm mỹ (Pink Esthetic Scores) cao hơn so với các kỹ thuật thông thường. Tỷ lệ sống sót của implant > 3 năm theo dõi đã được chứng minh là tương đương với kỹ thuật thông thường (96,1 -100%). Kỹ thuật này có thể được áp dụng cho các mảnh chân răng mặt ngoài hoặc mặt bên để duy trì xương mặt bên (Fig 14F-I). Các vị trí răng hàm gần đây cũng đã được báo cáo thành công, mặc dù chưa có bất kỳ nghiên cứu lâm sàng dài hạn nào. Tóm lại, chân răng được cắt sao cho mảnh chân răng còn lại ở mặt ngoài mỏng từ 1-1.5mm trong ổ răng. Các phần còn lại được loại bỏ cẩn thận, nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn lên mảnh chân răng còn lại. Sử dụng mũi khoan để tạo dạng lại mảnh chân răng ngang mức mào xương ổ, và tạo vát để tạo dạng thoát. Đặt implant về phía lưỡi so với mảnh chân răng. Khoảng trống giữa implant và mảnh chân răng có thể được ghép xương. Việc gắn PH tạm thời hay trì hoãn được quyết định dựa trên các tiêu chí tiêu chuẩn và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Đặt implant tức thì vùng răng cối
Các tài liệu hiện tại cho thấy rằng việc cấy ghép implant tức thì ở các vị trí răng hàm có tỷ lệ sống sót cao (89% - 100%). Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng còn hạn chế, một đánh giá hệ thống năm 2016, phân tích tổng hợp 768 implant đã chứng minh tỷ lệ sống sót lên đến 98%, không có sự khác biệt giữa hàm trên và hàm dưới. Nếu có thể đạt được sự ổn định ban đầu tốt, một số tác giả cũng đã chứng minh có sự thành công khi cho implant tải lực tức thì. Bất kể kích thước implant, khoảng trống giữa các chân răngcối sẽ giới hạn lượng xương còn lại để đảm bảo sự vững ổn sơ khởi của implant. Để giải quyết vấn đề này, một số tác giả ủng hộ việc chia cắt thân răng và khoan xương trước khi nhổ chân răng để định hướng và ổn định vị trí khoan xương. Nếu xương mặt bên không đủ ổn định, có thể sử dụng xương vùng chóp để giữ vững ổn sơ khởi implant nếu có ít nhất 5mm xương, nhưng sẽ bị hạn chế ở các vị trí gần xoang hàm hoặc kênh hàm dưới. (Hình 15A-I). Một nghiên cứu phim CBCT trên 95 bệnh nhân đã chỉ ra khoảng cách trung bình giữa sàn xoang và các chóp chân ngoài gần, ngoài xa và chân trong của RCL HT lần lượt là 0,36 mm, 0,32 mm và -2,2 mm. Khoảng cách trung bình từ vùng chẽ RCL thứ nhất HT đến sàn xoang là 6,51 mm. 46% BN có xương vùng chóp > 5mm và 68% có xương theo chiều ngang > 5mm giữa các chóp chân răng đủ để đặt implant. Nếu có đủ xương chiều ngang và tối thiểu 4 mm xương chiều dọc, có thể nâng xoang theo lỗ khoan xương đồng thời đặt implant tức thì. Với xương chiều dọc <4 mm, nên nâng xoang theo phương pháp mở cửa sổ bên và cấy ghép implant tức thì hoặc trì hoãn.
Cấy ghép implant tức thì vùng có nhiễm trùng tại chỗ
Cấy ghép implant tức thì vào các vị trí có nhiễm trùng tại chổ, chẳng hạn như có thấu quang quanh chóp, đã cho thấy khả năng sống sót tương đương với các vị trí không bị nhiễm trùng. Một đánh giá có hệ thống phân tích các implant đặt tức thì vào các vị trí bị nhiễm trùng. Mặc dù không phân tích được tỷ lệ sống sót theo thời gian, song tất cả 22 nghiên cứu trên người đều chứng minh tỷ lệ sống sót trên 90%, với hầu hết trên 97%. Điều này phù hợp với các đánh giá có hệ thống trước đó cho thấy khả năng thành công cao của việc cấy ghép ngay lập tức vào các vị trí bị nhiễm trùng.
Đánh giá nguy cơ
Thực tiễn lâm sàng không thể tránh khỏi một số lượng nhỏ các thất bại thẩm mỹ liên quan đến tụt nướu mặt ngoài, lộ abutment, mất gai nướu. Dựa trên nhiều yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ của phương pháp cấy ghép implant tức thì, chúng tôi khuyên bạn nên phân tích đánh giá rủi ro kỹ lưỡng khi cân nhắc việc đặt implant tức thì như một lựa chọn điều trị (Figure 16).
Kết Luận
Có đến 16% các ca phục hình đơn lẻ implant trong vùng thẩm mỹ không thành công vì lý do thẩm mỹ, trong đó tụt nướu mặt ngoài và mất gai nướu là những biến chứng thường gặp nhất. Kết quả thẩm mỹ có thể tienn6 lượng được khi có sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý xương và mô mềm cũng như các nguyên tắc cấy ghép implant. Hầu hết các biến chứng có thể tránh được với việc lập kế hoạch và điều trị thích hợp
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây