Bài viết này trình bày các phương pháp và vật liệu khác nhau để phục hồi (PH) mão răng và cầu răng thành công. Hơn nữa, độc giả sẽ tìm thấy các kỹ thuật cơ bản và tầm quan trọng trong việc kết hợp các vật liệu lấy dấu thích hợp, xử lý mô mềm, PH tạm, cũng như các loại cement gắn vĩnh viễn hiệu quả nhất cho các loại PH
Mục Tiêu
• Xem xét các yếu tố liên quan đến chỉ định PH gián tiếp, trực tiếp.
• Mô tả các bước lâm sàng từ giai đoạn khám chẩn đoán, mài sửa soạn, đến gắn kết thúc PH.
• Đánh giá và lựa chọn loại vật liệu phù hợp cho từng loại PH.
Theo báo cáo của Hiệp Hội Nha Khoa Hoa Kỳ (ADA), hai thủ thuật phổ biến nhất được thực hiện bởi các nha sĩ tổng quát là PH trực tiếp composite xoang II răng sau và mão đơn lẻ. Để đưa ra chỉ định PH trực tiếp hay gián tiếp (mão răng), có nhiều yếu tố cần xem xét. Mặc dù bác sĩ nên đánh giá tất cả các khía cạnh của PH trực tiếp và gián tiếp, song trong đó hai yếu tố quan trọng nhất là kích thước của tổn thương và số lượng cấu trúc răng còn lại. Liệu rằng cấu trúc răng còn lại có đủ khả năng chịu lực và PH có thể bảo vệ cấu trúc răng không?
Các chỉ định của mão răng:
• PH hiện tại bị bể, vỡ lớn (lớn hơn 1/2 khoảng cách 2 múi ngoài - trong)
• Răng bị nứt gãy (có hoặc không có triệu chứng)
• Răng đã điều trị tủy
• Bể vỡ các múi răng
• Cải thiện tình trạng thẩm mỹ
Sau khi quyết định chỉ định PH mão đơn lẻ, và giải thích cho bệnh nhân rằng đó là lựa chọn tốt nhất trong việc phục hồi khả năng chịu lực và chức năng lâu dài cho răng, việc điều trị có thể bắt đầu. Quy trình thực hiện một mão răng đơn lẻ trải qua nhiều bước khác nhau. Mặc dù những bước này có vẻ cơ bản, nhưng chúng không dễ đạt được như nhiều người vẫn tưởng. Làm chủ từng bước là một thách thức và để đạt được một kết quả thành công phụ thuộc rất nhiều yếu tố, trong đó nhiều nhất là khả năng, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng
Mặc dù bài viết này sẽ tập trung nhiều vào PH cố định, nhưng cần nhớ rằng điều trị phục hồi chỉ là một phần của chăm sóc răng miệng tổng thể; do đó, ngoài các bước cụ thể đã nêu, bệnh nhân sẽ được đánh giá toàn diện về tình trạng bệnh lý và tình trạng sức khỏe, bao gồm bệnh sử, thăm khám lâm sàng, đánh giá trên phim X quang, tình trạng nha chu...
LẦN HẸN 1
Các bước trong lần hẹn thứ nhất của quy trình thực hiện mão răng đơn lẻ bao gồm:
• Chuẩn bị bệnh nhân (BN) (sau khi BN đã đồng ý với kế hoạch điều trị)
• Lấy dấu làm PH tạm.
• Gây tê tại chỗ.
• Mài cùi sửa soạn.
• Xử lý mô mềm.
• Lấy dấu sau cùng.
• Làm PH tạm.
• Gắn PH tạm.
Điều quan trọng là phân bổ thời gian hợp lý cho từng phân đoạn. Làm tốt từng phân đoạn trong lần hẹn thứ nhất sẽ giúp giảm thời gian trong lần hẹn thứ hai, và tăng khả năng thành công cho toàn bộ quá trình điều trị
LẦN HẸN 2
Các bước trong lần hẹn thứ 2 bao gồm:
• Tháo PH tạm, làm sạch cement gắn tạm (có thể cần gây tê tại chỗ)
• Kiểm tra độ khít sát của mão sau cùng, có thể tiến hành điều chỉnh một số vấn đề như tiếp điểm, khớp cắn.
• Gắn kết thúc, lấy sạch cement thừa, kiểm tra lại khớp cắn
NHẬN RA CÁC LỖI
Sai sót xảy ra trong bất kỳ giai đoạn nào cũng có thể góp phần làm thất bại quá trình điều trị. Sai sót trong giai đoạn mài cùi răng và lấy dấu sau cùng là những lỗi phổ biến nhất mà bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên lab có thể gặp phải. Bác sĩ cần nhận biết các sai sót phổ biến nhất trong quá trình mài cùi răng:
• Mài chưa đủ cạnh cắn, mặt nhai và các thành
• Mài quá mức cần thiết
• Mài thuôn quá mức (cùi răng quá hội tụ)
• Tái tạo cùi không đạt
• ĐHT không rõ ràng
• ĐHT quá sâu dưới nướu
• Các thành bị lẹm
• Cùi răng có các góc, cạnh bén nhọn
Việc nhận ra các sai sót phổ biến và tránh các lỗi ấy, sẽ giúp bác sĩ học hỏi từ những sai lầm, cải thiện kỹ thuật lâm sàng để đạt kết quả thành công hơn.
MÀI CÙI RĂNG
Các yếu tố quan trọng nhất cần xem xét trong quá trình mài cùi răng là độ thuôn (hội tụ), chiều cao (chiều cao thân răng lâm sàng - bao nhiêu cấu trúc răng trên nướu và chiều cao cùi răng), mài giảm cạnh cắn/mặt nhai (Fig 1).
Fig 1. Các yếu tố quan trọng nhất khi mài cùi: độ thuôn, chiều cao, mài đủ kích thước
Độ thuôn (độ hội tụ) <= 20 độ là phù hợp về mặt lâm sàng. Cùi răng mài thuôn quá mức, sẽ giảm hình thể lưu giữ của PH. Cùi răng có độ song song vừa phải sẽ là tối ưu nhất. Cùi răng cần có chiều cao ít nhất là 4 mm. Nếu chiều cao của cùi răng nhỏ hơn 4 mm, cần xem xét các yếu tố bổ sung để tăng lưu giữ, như tạo các rãnh, khe lưu trên cùi răng .
Nguyên tắc mài cùi răng nên được thực hiện tùy theo loại mão, vị trí và vật liệu (Figure 2). Tùy thuộc vào loại PH và sự lựa chọn của bác sĩ, có thể có nhiều sử dụng các loại ĐHT khác nhau, có thể bờ xuôi, bờ cong, bờ vai…Bác sĩ lâm sàng nên dựa trên sườn PH là loại vật liệu gì để mài ĐHT chính xác, đảm bảo độ chịu lực, khít sát và độ bền cho PH
Fig 2. Nguyên tắc mài cùi cho các loại vật liệu PH khác nhau.
Hiệu ứng vòng đệm (ferrule), đề cập đến việc đặt ĐHT trên mô răng (bên dưới vật liệu tái tạo cùi). Tác dụng của vòng đệm đặc biệt quan trọng đối với các răng trước đã điều trị nội nha. Các vòng đệm phải có kích thước ít nhất là 1,5 đến 2,0 mm để tăng khả năng chịu lực (Fig 3)
Fig 3. Vòng đệm cần đạt ít nhất 1.5 - 2.0 mm để tăng hình thể kháng lực.
XỬ LÍ MÔ MỀM
Xử lý mô mềm là một bước quan trọng khác đối với PH cố định. Sử dụng chỉ co nướu vẫn là cách phổ biến nhất để cách ly nướu. Mục đích là để đạt được khe nướu hình chữ V với chiều rộng tối thiểu 0,2 mm, cho dù sử dụng kỹ thuật 1 hay 2 sợi chỉ. Khe nướu hình chữ V với chiều rộng 0,2 mm, giúp cho vật liệu lấy dấu có thể lấy đầu đủ ĐHT và khi lấy dấu ra ngoài không bị rách (Hình 4)
Chỉ co nướu có nhiều dạng khác nhau, dạng bện, dạng xoắn... có thể chứa chất cầm máu hoặc không. Chỉ co nướu khá rẻ và rất hiệu quả. Khi đặt chỉ co nướu, có thể phải cần gây tê để giảm đau cho bệnh nhân. Phải đặt chỉ co nướu nhẹ nhàng vì việc sử dụng chỉ cũng đã gián tiếp liên quan đến việc làm tụt nướu (có thể tụt nướu lên đến 1mm sau khi sử dụng chỉ co nướu) và cũng có thể gây viêm tại chỗ, hoặc tổn thương mô cấp tính.
Sử dụng sợi chỉ có đường kính nhỏ nhất để đạt được kết quả mong muốn là lựa chọn tốt nhất. Sử dụng lực nhẹ khi đặt sợi chỉ vào trong khe nướu để tránh gây chấn thương mô. Chỉ co nướu có thể là nguyên nhân gây khó chịu ở nướu sau điều trị; tuy nhiên, tình trạng này sẽ hết trong vòng một hoặc hai ngày. Súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc dùng thuốc giảm đau như acetaminophen hoặc ibuprofen có thể giúp giảm đau và sưng tấy. Cần phải luôn nhìn thấy một đầu sợi chỉ, để có thể tháo ra trước khi lấy dấu. Xịt nước trước khi tháo để tránh làm rách nướu và gây chảy máu thêm khi kéo sợi chỉ ra ngoài.
Fig 4. Cần tạo được khe nướu hình chữ V với chiều rộng 0,2 mm để lấy dấu đầy đủ ĐHT và dấu không bị rách
Một giải pháp thay thế phổ biến cho chỉ co nướu là sử dụng bột co nướu. Trong nhiều trường hợp, bột co nướu được sử dụng kèm với chỉ co nướu. Bột co nướu rất hữu ích trong các trường hợp ĐHT trên hoặc ngang nướu - chúng không có tác dụng nhiều trong việc co nướu nhưng rất hiệu quả trong việc cầm máu..
Sử dụng kết hợp chỉ và bột co nướu có thể mang lại kết quả rất tốt (Hình 5). Bột co nướu được khuyến nghị để tại chỗ tối thiểu là 2 phút và tối đa là 5 phút. Việc để bột co nướu lâu hơn 5 phút có thể gây kích ứng mô và làm chảy máu thêm
LẤY DẤU SAU CÙNG
Dấu sau cùng có thể lấy bằng máy scan trong miệng hoặc vật liêu cao su polyvinyl siloxan. Phương pháp lấy dấu sau cùng phụ thuộc vào cả sự lựa chọn của bác sĩ lâm sàng và loại PH.
PHỤC HÌNH TẠM
Sau khi hoàn thành giai đoạn lấy dấu, gắn PH tạm cũng là một bước quan trọng khác trong quy trình phục hình cố định. Một PH tạm tốt sẽ giúp duy trì sức khỏe, tủy răng, nha chu tối ưu. Ngoài ra, phục hình tạm đóng vai trò giữ khoảng, duy trì kích thước dọc, khớp cắn và chức năng, thẩm mỹ.
Để đạt được những tiêu chí lý tưởng đã đề cập ở trên, điều quan trọng là phải chọn vật liệu PH tạm thỏa mãn các yêu cầu sau:
• Chịu lực tốt
• Kháng mòn
• Thẩm mỹ
• Tương hợp sinh học
• Ổn định kích thước
• Dễ thao tác
• Dễ hoàn thiện và đánh bóng
Một số loại vật liệu gốc methacrylate làm PH tạm phổ biến được liệt kê dưới đây:
• Poly-methyl methacrylate
• Poly-ethyl methacrylate
• Vinyl-methyl methacrylate
• Ethyl methacrylate
Ngoài ra cũng có một số loại gốc composite, bao gồm:
• Bis-acrylics
• Bis-GMA (bisphenol A-glycidyl methacrylate) resins
• UDMA (urethane dimethacrylate) resins
Fig 5. Để bột co nướu xuống được dưới nướu và tạo áp lực để cầm máu, có thể dùng gòn cuộn để ép.
Bất kỳ loại vật liệu nào trong số các loại trên cũng đều đáp ứng tốt các yêu cầu cần có của PH tạm. Sự lựa chọn có thể tùy thuộc vào chi phí, sự tiện lợi và sở thích của bác sĩ lâm sàng, cũng như tùy trường hợp cụ thể.
Việc lựa chọn loại cement gắn tạm cũng tùy thuộc vào loại cùi răng, cân nhắc thẩm mỹ và sức khỏe tổng thể của mô răng và nướu. Ví dụ, cement gắn tạm loại trong suốt là lý tưởng cho mão tạm răng trước và veneer tạm vì mang lại thẩm mỹ thẩm mỹ cao hơn. Có thể sử dụng loại cement trắng đục khi cần che mô răng bị sẫm màu.
Bác sĩ có thể phải sử dụng cement gốc eugenol nếu răng ê buốt sau mài cùi. Tuy nhiên, nên lưu ý sự tương tác giữa eugenol với các vật liệu PH tạm gốc composite. Một số bác sĩ chọn loại cement chứa chất kháng khuẩn như chlorhexidine
Một số loại cement gắn tạm phổ biến:
• Resin-based
• Zinc-oxide eugenol
• Zinc-oxide non-eugenol
• Zinc polycarboxylate
PH SAU CÙNG
Các loại cement gắn kết thúc hiện tại trên thị trường rất đa dạng, việc lựa chọn phụ thuộc vào loại PH, vị trí PH… Lịch sử của cement gắn kết thúc có từ trước những năm 1870 với việc sử dụng cement oxychloride/oxysulfate, tiếp theo là zinc phosphate cement (1870), silicate cement (1873), zinc-oxide eugenol cement (1875), zinc-polycarboxylate cement (1963), glass-ionomer cement (GIC, 1972), adhesive resin cement (1986), resin-modified glass-ionomer cement (RMGI 1992) và self- adhesive resin cement (SARC, 2004). Ngày nay, các loại cement gắn kết thúc được sử dụng phổ biến nhất là GIC, RMGI, SARC, và resin cement.
Tùy thuộc vào loại sườn của PH sau cùng, có những khuyến nghị liên quan đến loại xi măng gắn kết thúc nên được sử dụng. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên lab cần tuân theo các yêu cầu lâm sàng cụ thể để xử lý lòng mão/ cùi răng trước khi gắn kết thúc. Nhà sản xuất cũng đã đưa ra các hướng dẫn đi kèm với loại cement được sử dụng. Nha sĩ và kỹ thuật viên nên đặc biệt lưu ý các khuyến cáo để tối ưu hóa tuổi thọ của mão răng
Fig 6. Cần lựa chọn loại cement gắn kết thúc phù hợp với loại PH sau cùng.
Các loại sứ phổ biến được sử dụng trên lâm sàng hiện này gồm sứ trường thạch (feldspathic), sứ leucite-reinforced, sứ lithium-dislicate, alumina và zirconia. Việc kết hợp loại cement gắn kết thúc tương thích nhất với loại sứ có thể là sự khác biệt giữa thành công và thất bại. Do vậy cần chú ý cẩn thận khi lựa chọn loại cement phù hợp với PH sau cùng (Figure 6).
Với một số loại cement, có thể yêu cầu nha sĩ hoặc kỹ thuật viên xử lý bề mặt sứ, mô răng trước khi gắn kết thúc
Axit flohydric được các nhà sản xuất khuyên dùng để xử lý trước lòng mão răng. Axit flohidric (acid HF) có khả năng hòa tan các liên kết trong sườn silicate. Nó tạo ra các vi lưu siêu nhỏ trên bề mặt sứ của lòng mão sứ thủy tinh. Axit này sẽ không làm suy yếu độ chịu lực của vật liệu sứ silicate. Tuy nhiên, việc sử dụng axit HF trong khoang miệng không được khuyến khích. Nó là một chất gây kích ứng da, và cần hết sức cẩn thận khi xử lý xứ với acid HF. Không nên sử dụng acid HF trên bề mặt mô răng trong mọi trường hợp.
Silane cũng thường được yêu cầu để xử lý lòng mão trước khi gắn kết thúc. Chất kết nối silane là các hợp chất có nhóm chức liên kết được với cả vật liệu hữu cơ (resin) và vật liệu phi kim (thủy tinh, silicate). Tác nhân silan đóng vai trò là chất trung gian giữa mão sứ và cement, giúp cải thiện liên kết dán của cả hai lớp nền. Ngoài ra, silane cũng làm ướt bề mặt để cho phép resin cement thẩm thấu tốt hơn.
Các chất mồi kim loại (metal primers) cũng cũng nằm trong số các chất dùng để xử lý bề mặt lòng mão trước khi gắn. Mồi kim loại tương tự như silane ở chỗ chúng chứa các monomer photphat đa chức năng liên kết với kim loại hoặc sứ oxit (chẳng hạn như zirconia hoặc alumina) ở một mặt và liên kết với resin cement ở mặt kia
Tất cả các giai đoạn được đề cập trong bài viết này đều rất quan trọng trong việc mang lại thành công cho toàn bộ quy trình điều trị. Bác sĩ lâm sàng phải tập trung vào các chi tiết dù là nhỏ nhất ở từng giai đoạn.
KẾT LUẬN
Tóm lại, chúng ta cần ghi nhớ những điểm chính cuối cùng sẽ dẫn đến thành công. Cần mài cùi răng theo loại PH sẽ thực hiện, thỏa mãn các tiêu chí, ĐHT rõ ràng. Bác sĩ lâm sàng cần xem xét dấu kỹ càng trước khi gửi đến lab. Nên sử dụng loại cement phù hợp với loại vật liệu PH để đảm bảo kết quả tốt nhất. Cuối cùng, giữa bác sĩ và kỹ thuật viên labo cần đảm bảo liên lạc thường xuyên và hiệu quả; lab là đối tác của bác sĩ lâm sàng và là một phần không thể thiếu trong nhóm làm việc với bác sĩ lâm sàng để cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Phục hồi