Tất cả các phục hồi (PH) đều có thể bị hỏng trong quá trình thực hiện chức năng. Thất bại có thể về mặt sinh học, thẩm mỹ, cơ học hoặc kết hợp. Các PH sứ, bao gồm cả sứ kim loại, rất dễ bị bể vỡ (cơ học), đặc biệt là bể lớp sứ mặt ngoài. Khi bị bể sứ, sẽ ảnh hưởng đến cả thẩm mỹ và chức năng. Việc xử lý các trường hợp này thật sự gặp khá nhiều khó khăn. Để đạt hiệu quả tối ưu khi xử trí những trường hợp như vậy đòi hỏi phải nắm được nguyên nhân. Bài viết này nhằm mục đích làm rõ các nguyên nhân có thể gây ra bể sứ trên các trường hợp PH sứ kim loại.
CPD/Clinical Relevance: Bể sứ đối với mão sứ kim loại hoặc cầu răng sứ kim loại khá thường gặp trên lâm sàng. Cần phải hiểu rõ các nguyên nhân để chẩn đoán và xử lý các trường hợp như vậy một cách chính xác, cũng như tránh những sai sót này trên lâm sàng.
Phục hồi cố định mão răng đã tăng lên khá nhanh trong ba thập kỷ qua. Mặc dù có những tiến bộ nhanh chóng trong các hệ thống sứ, song PH sứ kim loại vẫn là ‘tiêu chuẩn vàng’ trong lĩnh vực phục hình kể từ khi được giới thiệu vào những năm 1960. Sứ kim loại là sự kết hợp các ưu điểm cơ sinh học của kim loại với tính thẩm mỹ của sứ, kết quả là phục hình có tuổi thọ đáng kể. Tỷ lệ sống sót 97% đối với phục hình sứ kim loại, được báo cáo bởi Eliasson và cs sau khoảng thời gian mười năm thực tiễn lâm sàng. Tất cả các phục hồi (PH) đều có thể bị hỏng trong quá trình thực hiện chức năng. Thất bại có thể về mặt sinh học, thẩm mỹ, cơ học hoặc kết hợp. Các PH sứ, bao gồm cả sứ kim loại, rất dễ bị bể vỡ (cơ học), đặc biệt là bể lớp sứ mặt ngoài. Một đánh giá có hệ thống được thực hiện bởi Goodacre và cs cho thấy rằng, bể sứ là một tình trạng khá phổ biến đối với phục hình bằng sứ kim loại. Tuy nhiên, một đánh giá về tỷ lệ sống sót và các biến chứng của phục hình kim loại-sứ được báo cáo, tỷ lệ bị mẻ sứ trung bình là 2,9% sau thời gian quan sát 5 năm. Có những điểm trái ngược như vậy là do vẫn còn thiếu các tổng quan báo cáo chi tiết các loại gãy vỡ sứ xảy ra đối với PH sứ-kim loại.
Có rất nhiều yếu tố khác nhau có thể là nguyên nhân gây ra bể sứ.
- Friedman đã phân loại bể/gãy sứ thành 3 loại:
1. Gãy tĩnh: một mảnh sứ bị gãy nhưng vẫn nguyên vẹn;
2. Gãy vỡ sứ: Xảy ra trong lớp sứ do lực xé;
3. Gãy liên kết: thấy sườn kim loại (Fig 2).
- Haselton và cs đã mô tả cụ thể bể/gãy sứ thành 3 loại:
1. Đơn giản: chỉ liên quan lớp sứ;
2. Kết hợp: liên quan cả kim lại và sứ
3. Phức tạp: lộ một vùng lớn sườn kim loại
Figure 1. Một trường hợp bể sứ.
Bể sứ gây ra ảnh hưởng lên cả thẩm mỹ và chức năng. Việc xử lý các trường hợp này thật sự gặp khá nhiều khó khăn. Để đạt hiệu quả tối ưu khi xử trí những trường hợp như vậy đòi hỏi phải nắm được nguyên nhân. Thật không may, có rất ít nghiên cứu đánh giá toàn diện về các nguyên nhân dẫn đến sự thất bại của phục hình sứ-kim loại. Bài viết này nhằm mục đích làm rõ các nguyên nhân có thể gây ra bể sứ trên các trường hợp PH sứ kim loại, nhờ đó giúp các bác sĩ phòng tránh chúng trong thực hành lâm sàng.
Các yếu tố gây ra thất bại
Sự thành công hay thất bại của PH sứ-kim loại có thể do nhiều yếu tố. Chúng có thể được phân thành các loại khác nhau (Fig 3)
Các yếu tố liên quan đến BN
Chấn thương
Chấn thương vật lý là một trong những nguyên nhân chính gây bể sứ. Sứ là vật liệu giòn. Bất kỳ tác động nào lên phục hình, dù là do ngã, đánh nhau, tai nạn giao thông đường bộ hoặc thể thao, đều sẽ dẫn đến gãy/bể sứ ngay lập tức.
Cản trở khớp cắn
Vấn đề cản trở khớp cắn đặc biệt quan trọng đối với các mão răng trước. Bất kỳ sự tiếp xúc sớm nào ở vị trí trung tâm và trong các vận động lệch tâm đều tạo ra ứng suất lực cục bộ (stress) lên lớp sứ. Những ứng suất này tạo ra 'vết nứt hình nón Hertzian' có thể dẫn đến nứt vỡ bề mặt sứ.
Cắn phủ tăng
Trong các trường hợp độ cắn phủ quá mức, sẽ sinh ra các lực lệch trục, có thể dẫn đến gãy vỡ sứ. Phục hình cần được thiết kế sao cho giảm sinh ra các lực lệch trục, như vậy mới kéo dài tuổi thọ của phục hình và răng được phục hồi. Tuy nhiên, yếu tố này chỉ ảnh hưởng đến các phục hình vùng răng trước.
Thói quen cận chức năng
Các thói quen cận chức năng, cụ thể là cắn chặt răng và nghiến răng, đặc trưng bởi lực lặp đi lặp lại. Các thói quen này khiến PH chịu các lực lớn và không theo hướng thuận lợi, dẫn đến nguy cơ gãy vỡ cao. Đặc biệt nguy cơ này còn cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân không sử dụng máng bảo vệ. Các thói quen bất thường như cắn móng tay, cắn bút, đều có nguy cơ cao gây bể sứ.
Sử dụng không đúng
Nếu BN, ngay cả sau khi đã được hướng dẫn, sử dụng PH không đúng cách như cắn hạt cứng, thức ăn cứng như mía hoặc xương, thì có nguy cơ cao bể sứ.
Đồ uống có tính acid
Các loại đồ uống có độ pH thấp đã được chứng minh là có thể làm tăng sự phá hủy các PH nha khoa có chứa thủy tinh. Điều này xảy ra do giải phóng các ion cơ bản kém ổn định trong pha thủy tinh. Sự phá vỡ như vậy làm bề mặt sứ trở nên thô ráp, do đó làm giảm độ bền và dẫn đến hỏng sứ.
Các yếu tố liên quan đến nha sĩ
Mài răng chưa đủ
Việc mài răng không chuẩn có thể dẫn đến lớp sứ có độ dày không đồng đều, tạo ra các khu vực tập trung lực tiêu cực và cuối cùng là gãy. Việc mài răng không đủ dẫn đến không đủ không gian cho cả lớp sườn kim loại và sứ. Kết quả có thể là dư ĐHT, mão răng bị đục hoặc, nếu sứ quá mỏng, nó sẽ dễ bị bể hơn.
Đường hoàn tất bờ xuôi
ĐHT bờ xuôi đã được chứng minh là dễ bị mẻ và gãy hơn, đặc biệt là trong quá trình thử và gắn kết thúc.
Lấy dấu không chính xác
Yếu tố này ảnh hưởng đến tất cả các loại PH chứ không riêng gì PH sứ-kim loại. Lấy dấu không chính xác, không chi tiết, dẫn đến PH dễ bị thất bại hơn, cả về thẩm mỹ và chức năng. Ngoài dấu, việc ghi dấu khớp cắn cũng có thể ảnh hưởng đến tính chính xác của PH. Các phòng lab nha khoa báo cáo là nhận được một số lượng lớn các trường hợp ghi dấu cắn không chính xác hoặc không đáng tin cậy. Việc ghi dấu khớp cắn không đúng sẽ dẫn đến các tiếp xúc sớm trên PH. Các điểm tiếp xúc sớm này, nếu không được phát hiện và mài đi, sẽ hoạt động như các vùng tạo lực tiêu cực lên sứ.
Các yếu tố liên quan vật liệu
Sử dụng vật liệu có độ kháng gãy vỡ thấp
Độ kháng gãy là khả năng của vật liệu chống lại sự lan truyền vết nứt khi chịu các lực xé. Vật liệu có độ kháng gãy thấp sẽ dễ bị gãy hơn. Trong tất cả các loại sứ, sứ trường thạch (feldspathic) có độ kháng gãy thấp nhất là 0.7MPa.m1/2.
Modun đàn hồi của kim loại
Sự nâng đỡ của sườn kim loại cho lớp sứ tỷ lệ thuận với môđun đàn hồi của kim loại. Mô đun đàn hồi càng cao, vật liệu sẽ càng cứng và có khả năng chống biến dạng tốt hơn khi chịu lực. Một hợp kim có mô đun đàn hồi thấp sẽ dễ bị uốn cong khi chịu lực, dẫn đến nâng đỡ sứ kém và làm tăng nguy cơ gãy/vỡ sứ.
Có vết xước hoặc khiếm khuyết trên sứ
Các vết xước, hoặc khiếm khuyết trên bề mặt sứ thường là các vết sắc nhọn hẹp. Ứng suất lực xé, được tạo ra trong quá trình tải lực, sẽ tập trung ở đầu của những vết này, dẫn đến nứt sứ.
Vật liệu tương thích nhiệt kém
Một sự khác biệt lớn trong hệ số co nhiệt của kim loại và sứ, đó là độ co của sứ lớn hơn kim loại, do vậy có thể tạo ra ứng suất lực xé quá mức trong lớp sứ, làm tăng sự đứt gãy. Hơn nữa, nếu lớp sứ phủ có hệ số co nhiệt thấp hơn sứ lõi, ứng suất lực xé sẽ được tạo ra ở bề mặt khung sườn, làm cho vật liệu dễ bị gãy/vỡ. Chính sự tương thích nhiệt khác nhau như vậy giữa lớp sứ lõi và sứ phủ, dẫn đến tăng nguy cơ thất bại của hệ thống sứ-kim loại.
Vật liệu bị mỏi
Tất cả các PH trong miệng đều chịu tác động của các lực nhỏ xen kẽ trong quá trình ăn nhai. Việc tải lực lặp đi lặp lại như vậy có thể dẫn đến sự mỏi của vật liệu
Độ dẫn nhiệt kém
Độ dẫn nhiệt thấp của lớp sứ lõi, so với lớp sứ phủ, tạo ra sự chênh lệch nhiệt độ giữa sứ lõi và sứ phủ. Ứng suất lực xé phát sinh ở các lớp sâu hơn của vật liệu và tạo điều kiện cho vết nứt lan truyền.
Tuổi PH
Sự thất bại sớm của PH có thể do môi trường miệng ẩm ướt. Môi trường miệng đẩy nhanh sự lão hóa của sứ nha khoa, làm giảm độ bền uốn và giảm độ kháng gãy. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các liên kết silicate có trong sứ dễ bị thủy phân bởi độ ẩm trong môi trường miệng. Hiện tượng này, được gọi là 'mỏi tĩnh', sẽ tăng hơn nữa khi có tải lực cơ học. Điều này dẫn đến giảm độ bền liên kết kim loại - sứ, dẫn đến sự lan truyền vết nứt và cuối cùng là bị gãy/vỡ sứ.
Loại PH
Phục hình sứ - kim loại nâng đỡ trên implant dễ bị gãy/vỡ hơn so với PH nâng đỡ trên răng thật. Điều này có thể là do implant thiếu hệ thống dây chằng nha chu đàn hồi và các thụ thể thần kinh giúp phát hiện các lực quá mức hoặc các cản trở khớp cắn.
Các yếu tố liên quan đến Lab
Phục Hình
PH phải được thiết kế để cho phép sứ duy trì được độ nén bằng cách có sườn kim loại nâng đỡ vùng cạnh cắn, bản nhai và các gờ bên, nếu sứ không được nâng đỡ sẽ dễ bị gãy.
Phục hồi sứ - kim loại có thể không thành công nếu không đáp ứng được 6 tiêu chí sau:
1. Độ dày của lớp sứ phủ;
2. Sự nâng đỡ lớp sứ phủ;
3. Độ dày của lớp kim loại bên dưới và tiếp giáp sứ;
4. Vị trí tiếp điểm và các điểm chạm khớp;
5. Độ rộng của lớp sứ phủ
6. Thiết kế ĐHT mặt ngoài.
Độ dày sứ: Sứ có độ dày đồng đều và được nâng đỡ bởi sườn kim loại cứng, là sứ chắc khỏe nhất. Độ dày tối thiểu tuyệt đối của sứ là 0,7mm và độ dày mong muốn là 1,0 - 1,5mm. Phần mở rộng của sứ vượt quá 2,0mm sẽ dễ bị gãy, ngay cả khi những vùng sứ này không nằm trong vùng tập trung lực. Ứng suất lực tạo ra trong sứ phần lớn là ở giai đoạn nung và làm nguội.
Sự nâng đỡ sứ: Lớp sứ được nâng đỡ bởi sườn kim loại đồng đều có khả năng chịu lực tốt hơn. Lớp sứ phải nằm trên sườn kim loại, để khi có lực tác động, sứ sẽ chịu được lực nén. Các ví dụ về vấn đề này bao gồm bao gồm tránh mở rộng lớp kim loại phía trong đến cạnh cắn của răng trước hàm trên (Hình 4) và thiết lập một gờ nâng đỡ dưới múi ngoài của răng cối hàm trên (Hình 5). Nếu không làm tốt các tiêu chí này, sứ sẽ dễ bị bể khi chịu các lực cắt và có thể dẫn đến gãy sứ sớm.
Độ dày sườn kim loại: PH sứ-kim loại phải bảo đảm độ cứng để tránh uốn cong khi gắn hoặc khi chịu lực nhai. Độ cứng của PH tỷ lệ thuận với độ dày của sườn kim loại được sử dụng. Lớp sườn kim loại phải dày ít nhất 0,3−0,5mm. Nếu sườn quá mỏng, sẽ co thể bị uốn cong và gây ra gãy/vỡ sứ.
Các điểm chạm khớp/ tiếp điểm: Tiếp giáp kim loại-sứ nếu đặt quá gần các điểm chạm khớp sẽ dễ dẫn đến bể sứ. Nên đặt tiếp giáp sứ-kim loại cách các điểm chạm khớp ở vị trí khớp cắn trung tâm từ 1,0 mm trở lên. Các tiếp điểm đối với răng trước nên được đặt trên sứ.
Độ mở rộng của lớp sứ: Phần sứ ở mặt ngoài thường kéo dài qua đỉnh múi và khoảng 1/2 nội phần múi ngoài trên các răng sau (Hình 6a). Thiết kế này có khả năng kháng gãy tốt hơn những thiết kế trong đó sứ kéo dài đến rãnh trung tâm hoặc bao phủ toàn bộ mặt nhai (Fig 6b).
Thiết kế ĐHT mặt ngoài: ĐHT của mặt ngoài (có lớp sứ trên sườn kim loại) nên là bờ cong sâu hoặc bờ vai vát.
Do sườn kim loại mặt ngoài ở ĐHT tiếu thẩm mỹ, nên đã dẫn đến sử dụng ĐHT toàn sứ mặt ngoài. Khi đó cần sử dụng loại sứ ở ĐHT cứng hơn để đảm bảo độ kháng gãy tốt hơn.
Khoảng phục hình
Khoảng PH dài sẽ có khả năng bị uốn cao hơn khi chịu lực nhai, dẫn đến gãy sứ. Nếu tất cả các thông số khác được giữ không đổi, một cầu răng 4 đơn vị nâng đỡ trên 2 răng trụ sẽ uốn cong gấp tám lần so với một cầu răng 3 đơn vị (Hình 7) Trường hợp khoảng phục hình dài, nhiều đơn vị, nên thay thế bằng phương án implant sẽ hiệu quả hơn.
Độ dày của nhịp
Độ dày của nhịp sẽ ảnh hưởng đến độ cong của sườn kim loại. Độ cong thay đổi tỷ lệ nghịch với độ dày nhịp. Nếu độ dày nhịp giảm một nửa, độ cong của sườn sẽ tăng lên 8 lần.
Figure 6. (a) Sứ phủ qua múi ngoài và (b) full sứ mặt nhai.
Thiết kế phần nối
Để kéo dài tuổi thọ PH, phần nối nên có đủ độ dày để có thể chịu được các lực nhai. Tuy nhiên, để đạt được thẩm mỹ tối ưu thì phải khít sát nướu và mặt nhai đúng hình dạng giải phẫu
Sứ thích ứng kém
Một trong những sai sót khi chế tác đó là bị bọt khí trong sứ. Nếu không khí bị mắc kẹt bên trong các hạt sứ, hiện tượng bọt khí sẽ xuất hiện trong phục hình sau cùng, làm giảm độ bền và tăng khả năng bị gãy. Bọt khí có thể xuất hiện do sai sót trong quá trình làm nguội, tỷ lệ bột / nước không chính xác hoặc chênh lệch thời gian nung và nhiệt độ. Yếu tô này có thể xảy ra trên tất cả các phục hình sử dụng sứ trường thạch.
Phương pháp đắp sứ
Vật liệu sứ thủy tinh được ép đẳng nhiệt (HIP) ít bị sứt mẻ và gãy hơn so với sứ được đắp bằng tay thủ công
Liên kết giữa sứ - kim loại không tốt
Thành công lâm sàng của một PH sứ - kim loại phụ thuộc lớn vào liên kết giữa sườn kim loại - sứ. Liên kết này là kết quả của sự tác động lẫn nhau của một số yếu tố khác nhau bao gồm liên kết cơ học, liên kết hóa học, lực Van der Waals và sự nén đến từ sự khác biệt về hệ số giãn nở nhiệt. Liên kết kim loại-sứ kém có thể do chọn kim loại kém, ví dụ như kim loại không tạo thành từ oxit, hoặc cùi không thích hợp để kim loại liên kết với sứ. Khi liên kết kim loại - sứ không đạt, sứ sẽ dễ bị tách khỏi kim loại.
Phương pháp nung
Trong quá trình nung, vật liệu có độ dẫn nhiệt thấp sẽ được nung không hoàn toàn, do đó dễ bị nứt mẻ hơn. Ngoài ra, sự khác biệt giữa hệ số giãn nở nhiệt của sứ lõi và sứ phủ sẽ tạo ra ứng suất lực dư và tăng khả năng nứt gãy. Trong giai đoạn làm nguội, sự khác biệt về độ dẫn nhiệt của sứ lõi và sứ phủ cũng dẫn đến tạo ra các ứng suất lực dư. Những ứng suất lực này dẫn đến hỏng liên kết sứ - kim loại.
Đánh bóng và tráng men
Việc tráng men giúp giảm độ sâu và chiều rộng của các lỗ hổng có trên bề mặt sứ, do đó được coi là một phương pháp gia cố sứ. Bất kỳ sai sót nào trong quá trình tráng men hoặc đánh bóng cũng sẽ cản trở độ bền của sứ.
Kết Luận
Một đánh giá tổng quan cho thấy có vô số yếu tố có thể đóng vai trò gây ra thất bại cơ học của các PH sứ-kim loại. Những yếu tố này có thể chỉ đơn giản là một chấn thương hoặc có thể phức tạp, liên quan đến đặc tính vật liệu, thiết kế và chế tác phục hồi. Để tối ưu hóa phục hình kim loại-gốm, bác sĩ lâm sàng cần hiểu tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi thọ của phục hình, từ đó có thể khai thác điểm mạnh của vật liệu và bù đắp cho những nhược điểm của chúng.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Phục hồi