Việc đạt được kết quả thẩm mỹ lâu dài đối với phục hình trên implant vùng răng trước hàm trên đôi khi không thể đoán trước được. Bài viết này xem xét một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng tụt nướu, mất gai nướu quanh implant, và cách phòng ngừa những biến chứng này.Kết quả từ các tài liệu cho thấy rằng các yếu tố sau đây có liên quan nhiều đến biến chứng mô mềm quanh implant: vị trí implant bị sai lệch, kiểu hình nướu mỏng, thiếu lượng niêm mạc sừng hóa cần thiết, đặt implant sau khi tiến hành các thủ thuật tăng kích thước sống hàm, khoảng cách giữa mào đỉnh xương và tiếp điểm lớn và khoảng cách giữa implant - răng theo chiều ngang không phù hợp.Các yếu tố đã được chứng minh là thuận lợi cho sự ổn định lâu dài và cải thiện kết quả thẩm mỹ của implant bao gồm đặt implant ở vị trí lý tưởng theo 3 chiều không gian, sử dụng implant/abutment có bệ chuyển (platform-switching) và có thực hiện ghép mô mềm. Đánh giá cẩn thận các yếu tố trên và áp dụng các hướng dẫn được khuyến cáo là rất quan trọng để thực hiện cấy ghép implant thành công với kết quả thẩm mỹ lâu dài, đồng thời giảm thiểu các biến chứng mô mềm
MỤC TIÊU
- Mô tả các yếu tố căn nguyên liên quan đến các vấn đề mô mềm như mất gai nướu và tụt nướu mặt ngoài
- Làm thế nào để tránh các biến chứng mô mềm quanh implant thường gặp
- Làm thế nào để đạt được kết quả thẩm mỹ lâu dài
Tỷ lệ thành công lâu dài của implant đã được y văn ghi nhận. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể lường trước được việc đạt được thẩm mỹ mô mềm quanh implant. Các biến chứng mô mềm quanh implant phổ biến nhất trong vùng thẩm mỹ là liên quan đến mất gai nướu và tụt nướu mặt ngoài. Tỷ lệ các biến chứng này đã được báo cáo là cao tới 7,1% sau 5 năm implant thực hiện chức năng. Kan và cs đã báo cáo rằng tỷ lệ thành công sau khi đặt implant tức thì và mang PH tạm là 100% sau thời gian theo dõi trung bình 4 năm; tuy nhiên, có hiện tượng tụt nướu mặt ngoài sau 1 năm thực hiện chức năng và có 11% trong số các BN này bày tỏ sự không hài lòng với kết quả thẩm mỹ vì hiện tượng tụt nướu, PH sau cùng không đạt thẩm mỹ. Những phát hiện này chứng minh một điều rằng, mặc dù tỷ lệ sống sót của implant cao, nhưng biến chứng mô mềm quanh implant trong vùng thẩm mỹ không phải là hiếm; bệnh nhân không chỉ mong đợi implant thực hiện chức năng tốt mà còn phải đạt được sự ổn định thẩm mỹ lâu dài, hài hòa với răng các răng xung quanh.
Một số yếu tố đã được báo cáo như là căn nguyên gây ta tụt nướu mặt ngoài và mất gai nướu, bao gồm vị trí implant sai lệch, mô nướu mỏng, thiếu niêm mạc sừng hóa cần thiết, cấy ghép implant đồng thời ghép xương chiều ngang, cấy ghép implant sau khi ghép xương khối chiều ngang, không cách giữa răng-implant không thích hợp, và khoảng cách từ mào xương đỉnh đến tiếp điểm lớn. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng cần thận trọng giải quyết các yếu tố này trước khi tiến hành cấy ghép implant để cải thiện kết quả thẩm mỹ và đưa ra một kế hoạch điều trị chuyên sâu để đáp ứng mong đợi thẩm mỹ của bệnh nhân.
Can thiệp phẫu thuật và phục hồi, chẳng hạn như thủ thuật ghép xương, ghép mô liên kết, và gắn PH tạm trên implant, cũng đã được báo cáo là có liên quan đến vấn đề tụt nướu quanh implant.
Tuy nhiên, một nghiên cứu tổng quan gần đây, đánh giá hiệu quả của một số phương thức điều trị nhằm hạn chế tình trạng tụt nướu mặt ngoài implant, đã cho thấy việc sử dụng các vật liệu ghép xương, hay ghép mô liên kết đều không mang lại hiệu quả. Niêm mạc quanh implant và mô nướu quanh răng khác nhau theo một số cách. So với nướu, mô quanh implant không có cement chân răng và chỉ có các sợi collagen chèn trên bề mặt implant. Hơn nữa, thành phần collagen và nguyên bào sợi của niêm mạc quanh mô implant khác với mô nướu; một nghiên cứu chỉ ra rằng sự luân chuyển mô của niêm mạc quanh implant chậm hơn so với ở nướu. Do đó, các thủ thuật nha chu, đặc biệt là những thủ thuật liên quan đến ghép nâng mô mềm để điều trị tụt nướu quanh implant thường có tiên lượng không cao.
Vì vậy, có ý kiến cho rằng điều quan trọng để phòng ngừa các biến chứng thẩm mỹ quanh implant là xác định căn nguyên có thể gây ra biến chứng (trước khi điều trị implant), kết hợp với việc lập kế hoạch kỹ lưỡng. Mục tiêu của bài viết này là đánh giá các tố nguy cơ gây ra tụt nướu mặt ngoài implant và mất gai nướu, và làm thế nào phòng ngừa những nguy cơ này.
Các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tụt nướu mặt ngoài và mất gai nướu
Vị Trí Implant
Thành xương mặt ngoài tối thiểu 2mm được khuyến nghị là “tiêu chí rất quan trọng” để ngăn ngừa tiêu xương theo chiều dọc. Các nghiên cứu báo cáo rằng khi khoảng cách giữa vị trí vai implant đến xương vỏ mặt ngoài dưới độ dày này (dưới 2mm), nguy cơ tiêu xương mặt ngoài tăng lên thấy rõ, dẫn đến làm tăng nguy cơ tụt nướu và thất bại (Figure 1). Khi độ dày thành xương mặt ngoài hơn 2 mm tính từ vị trí vai implant, khả năng tiêu xương mặt ngoài sẽ giảm và tạo được sự ổn định xương.
Chen và cs đã đánh giá kết quả mô mềm và X quang của các implant được đặt trong các ổ răng với phương pháp không vùi. Kết quả cho thấy, có sự tụt nướu cao hơn (có ý nghĩa thống kê) tại các vị trí implant đặt cách mặt trong thành xương ngoài 1,1mm so với các vị trí implant đặt cách mặt trong thành xương ngoài 2,3mm. 6 trong số 8 trường hợp có kết quả thẩm mỹ sau phục hình không đạt yêu cầu. Các tác giả kết luận rằng vị trí của vai implant trong ổ răng là một yếu tố quan trọng đối với kết quả thẩm mỹ về sau; khoảng cách tối thiểu 2 mm từ vai implant đến mặt trong thành xương ngoài được khuyến nghị để ngăn ngừa sự tụt nướu mặt ngoài.
Caneva và cs cũng đề xuất đặt mô cấy ở vị trí phía lưỡi (ví dụ: cingulum) để đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu. Các tác giả đánh giá ảnh hưởng của vị trí implant lên sự tiêu xương của mào đỉnh xương ổ và chứng minh tầm quan trọng của việc đặt implant ở vị trí phía lưỡi để hạn chế sự tiêu xương mặt ngoài và do đó ngăn ngừa lộ ren implant. Trong nghiên cứu của họ, mức độ tiêu xương trung bình trên các implant đặt ở trung tâm ổ răng sau khi lành thương 4 tháng cao hơn 0,6mm so với các implant được định vị về phía thành trong của ổ răng. Ngoài ra , đặt một trụ implant có đường kính lớn hơn vào ổ răng với mục đích lấp đầy khoảng trống giữa implant và thành xương ổ cũng được chứng minh là gây tiêu xương ổ răng mặt ngoài nhiều hơn (Figure 2).
Fig 1. Hình ảnh lâm sàng cho thấy các vấn đề liên quan đến tụt nướu mặt ngoài và mất gai nướu. Điều này được cho là do vị trí implant không chính xác (ra ngoài nhiều hoặc quá sâu); trải qua một số phẫu thuật điều chỉnh dẫn đến tiêu xương mặt bên, sau đó mất gai nướu
Fig 2. X quang cho thấy implant đặt quá sâu và đường kính implant lớn hơn mức cần thiết
Dựa trên những phát hiện này, người ta đã đề xuất rằng việc đặt implant được thực hiện ở vị trí nghiêng nhiều về phía trong (phía khẩu cái) của ổ răng để cho phép tạo ra khoảng trống giữa bề mặt implant và mặt trong thành xương ngoài. Gần đây hơn, trong một nghiên cứu hồi cứu, Cosyn và cs đã đánh giá 115 bệnh nhân đã cấy ghép implant và đang thực hiện chức năng. Ở tháng thứ 31, vị trí vai mặt ngoài của implant có liên quan rõ rệt đến khả năng bị tụt nướu mặt ngoài.
Mô Nướu Mỏng
Mặc dù người ta đã đề xuất rằng niêm mạc quanh implant chỉ cần có độ dày nhất định để ngăn chặn sự tiêu xương sau khi cấy ghép implant, nhưng hình thái nướu mỏng có thể có tác động tiêu cực đến sự ổn định của mô mềm quanh implant và kết quả thẩm mỹ. Kois mô tả mô nướu dày có nhiều sợi hơn và có khả năng chống lại sự tụt nướu, trong khi mô nướu mỏng có ít mạch máu, nguồn cung cấp máu ít hơn, và do đó, tăng nguy cơ tụt nướu sau khi sau khi cấy ghép implant. Trong một nghiên cứu trên động vật, các vị trí có niêm mạc mỏng (<2mm) cho thấy có sự tiêu xương và các khiếm khuyết góc xung quanh implant, từ đó cho thấy rằng cần phải có một độ dày nhất định của niêm mạc quanh implant để tạo sự ổn định. Tương tự, Abrahamsson và cs, nghiên cứu trên chó, đã chứng minh rằng các vị trí có niêm mạc mỏng có các khiếm khuyết xương góc cạnh.
Một thử nghiệm lâm sàng trên người đánh giá ảnh hưởng của độ dày mô/niêm mạc lên sự ổn định mào xương quanh implant. Nghiên cứu này cho thấy, đặt implant trên các trường hợp niêm mạc mỏng (<2 mm) bị tiêu xương đến 1,45mm xảy ra trong năm đầu tiên thực hiện chức năng. Ngược lại, trên các trường hợp niêm mạc dày (>2 mm) chỉ cho thấy sự tiêu xương 0,2mm. Ngoài ra, mất gai nướu cũng thường gặp trên các trường hợp cấy ghép implant ở vị trí có niêm mạc mỏng.
Tóm lại, một số khác biệt chính đã được ghi nhận giữa các trường hợp cấy ghép implant tại vị trí có niêm mạc dày và mỏng liên quan đến tình trạng tiêu xương, độ sâu túi khi thăm dò, sự tụt nướu và chỉ số gai nướu. Tiêu xương và tụt nướu mặt ngoài cao hơn ở các vị trí niêm mạc mỏng đã được ghi nhận về mặt thống kê. Do đó, mô nướu mỏng có thể được coi là một yếu tố nguy cơ đối với sự tụt nướu mặt ngoài implant.
Thiếu lượng niêm mạc sừng hóa cần thiết
Năm 1972, Lang và Loe báo cáo rằng cần ít nhất 2mm nướu sừng hóa, bao gồm 1mm nướu dính, để duy trì sức khỏe của nướu và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào khe nướu. Niêm mạc sừng hóa xung quanh implant hoạt động như một hàng rào bảo vệ để đối phó với sự xâm nhập của vi khuẩn. Trong một thử nghiệm trên động vật, Warrer và cs đã chỉ ra rằng implant được ở vị trí niêm mạc không sừng hóa dẫn đến độ nhạy cảm với sự phân hủy mô cao hơn gây ra bởi sự thích tụ mảng bám vi khuẩn, dẫn đến mất bám dính cao hơn đáng kể và khả năng tụt nướu cao hơn so với implant được đặt ở các vị trí có có niêm mạc sừng hóa đầy đủ. Tương tự, Chung và cs đã đánh giá 339 implant trên 69 bệnh nhân đã thực hiện chức năng trong 3 năm và ghi nhận rằng implant không có niêm mạc sừng hóa đầy đủ hoặc thiếu bám dính niêm mạc có liên quan đến sự tích tụ mảng bám cao hơn và viêm nướu, bất kể cấu hình bề mặt implant.
Bouri và cs, trong một nghiên cứu cắt ngang, đã phân tích 76 BN với 200 implant và nhận thấy rằng những implant trong vùng mô sừng hóa hẹp (<2 mm) có mảng bám đáng kể, chảy máu khi thăm dò và tiêu xương ổ nhiều hơn đáng kể so với implant trong cùng mô sừng hóa rộng (>2mm). Với vùng mô sừng hóa rộng, quanh các implant sẽ có một hàng rào biểu mô có khả năng chống lại các lực sinh ra trong quá trình ăn nhai, các lực ma sát trong quá trình chải răng, trong khi các implant thiếu mô sứng hóa dễ bị ảnh hưởng bời các kích thích và viêm. Shrott và cs cũng lưu ý rằng có ít nhất 2 mm niêm mạc sừng hóa xung quanh mô cấy có lợi cho việc giảm tích tụ mảng bám quanh implant, chảy máu và tụt nướu mặt ngoài trong khoảng thời gian 5 năm. Ngược lại, Wennstrom và cs đã chỉ ra rằng việc thiếu niêm mạc sừng hóa không có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng sức khỏe của implant. Tuy nhiên, các tác giả cũng báo cáo rằng có nhiều dấu hiệu viêm rõ ràng hơn về mặt lâm sàng ở những vùng có mô sừng hóa hẹp (<2 mm) so với những vùng có mô sừng hóa rộng (>2 mm). Hơn nữa, trong một tổng quan hệ thống gần đây, người ta kết luận rằng implant không có niêm mạc sừng hóa sẽ tích tụ nhiều mảng bám hơn, tình trạng viêm, tụt nướu, và mất bám dính.
Đặt implant sau các thủ thuật tăng kích thước sống hàm
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Implant