Abstract: Trước những yêu cầu ngày càng cao của nha khoa phục hồi thẩm mỹ, các kỹ thuật và vật liệu nha khoa đã có sự cải tiến liên tục. Những yếu tố này đã dẫn đến sự phát triển của các phương pháp thực hiện phục hồi giống màu răng cho các răng sau. Nha khoa bảo tồn ngày càng được chú trọng và việc sử dụng các phục hồi che phủ bán phần có thể đáp ứng mục tiêu này. Việc sử dụng inlays/onlays sứ được xử lý bề mặt với hydrofluoric acid (HF acid) cùng với cement resin cải tiến mang lại cho nha sĩ và bệnh nhân lựa chọn phục hồi bảo tồn và thẩm mỹ cho các răng sau bị mất chất nhiều. Bài báo này trình bày các chỉ định và quy trình lâm sàng thực hiện các loại phục hồi này.
Clinical Relevance: Inlays và onlays sứcung cấp một giải pháp thay thế cho mão full, và nên là một trong các lựa chọn điều trị mà bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc đến.
Không có các định nghĩa rõ ràng về những ưu điểm mà phục hồi (PH) gián tiếp mang lại so với PH trực tiếp. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định PH gián tiếp:
- Số lượng mô răng bị mất;
- Vị trí của cấu trúc răng còn lại;
- Tình trạng tủy;
- Khớp cắn;
- Nhu cầu cảu bệnh nhân (BN) Kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng
- Số lượng mô răng bị mất;
- Vị trí của cấu trúc răng còn lại;
- Tình trạng tủy;
- Khớp cắn;
- Nhu cầu cảu bệnh nhân (BN) Kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng
PH trực
tiếp cho răng sau
Ảnh hưởng của việc mất mô răng đối với độ chịu lực của răng là rất rõ ràng. Vale vào năm 1956 là một trong những nhà nghiên cứu đầu tiên mô tả sự suy yếu của răng do sâu răng loại II. Điều này cũng đã được nhiều nhà nghiên cứu xác nhận trong nhiều năm qua, nhưng việc xác định rõ ràng trên lâm sàng là không hề dễ dàng. Thời điểm răng có nguy cơ gãy vỡ chưa bao giờ được xác định rõ ràng, mặc dù các răng sau đã điều trị nội nha là những răng có nguy cơ đặc biệt trừ khi đã được thực hiện PH để bảo vệ phần mô răng còn lạiSự phát triển liên tục của các loại vật liệu dán và sự suy giảm tỷ lệ sâu răng đã khuyến khích một cách tiếp cận bảo tồn hơn trong quá trình tạo xoang để bảo vệ tủy và bảo tồn cấu trúc răng. Khả năng kết dính giữa vật liệu PH và cấu trúc răng là một yếu tố chìa khóa để thành công.
Khi mô răng bị mất đáng kể, có thể có lợi khi cân nhắc sử dụng phương pháp PH gián tiếp để bảo vệ cấu trúc răng còn lại. Trong những trường hợp này, rõ ràng là việc hạn chế tối đa mất thêm cấu trúc răng trong quá trình sửa soạn sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc mang lại thành công cho PH sau cùng. Có hai nghiên cứu đánh giá hệ thống trước đây báo cáo rằng tỷ lệ thành công đối với PH amalgam vẫn cao hơn so với PH composite khi được sử dụng để phục hồi trực tiếp cho răng sau. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển liên tục của các loại vật liệu và sự tiến bộ trong các kỹ thuật lâm sàng đã tạo ra sự thay đổi, với các nghiên cứu hiện nay báo cáo tỷ lệ thành công cao hơn đối với PH trực tiếp composite so với amalgam
Khi mô răng bị mất đáng kể, có thể có lợi khi cân nhắc sử dụng phương pháp PH gián tiếp để bảo vệ cấu trúc răng còn lại. Trong những trường hợp này, rõ ràng là việc hạn chế tối đa mất thêm cấu trúc răng trong quá trình sửa soạn sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc mang lại thành công cho PH sau cùng. Có hai nghiên cứu đánh giá hệ thống trước đây báo cáo rằng tỷ lệ thành công đối với PH amalgam vẫn cao hơn so với PH composite khi được sử dụng để phục hồi trực tiếp cho răng sau. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển liên tục của các loại vật liệu và sự tiến bộ trong các kỹ thuật lâm sàng đã tạo ra sự thay đổi, với các nghiên cứu hiện nay báo cáo tỷ lệ thành công cao hơn đối với PH trực tiếp composite so với amalgam
Xu hướng này có thể sẽ tiếp tục với sự chú trọng ngày càng tăng vào các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và việc giảm sử dụng amalgam. Vật liệu được lựa chọn phục hồi các xoang sâu có kích thước nhỏ đến trung bình ở các răng sau là composite, mặc dù đòi hỏi phải đảm bảo cách ly tốt và kỹ thuật lâm sàng cẩn thận. Không có định nghĩa hoặc mô tả tuyệt đối về tình trạng răng bị mất chất. Mất mô răng thường được mô tả dưới dạng mất các gờ bên hoặc múi. Tuy nhiên, có lẽ một bộ mô tả quan trọng hơn đó là lượng ngà còn lại ở nền các múi (cuspal bases). Đó là nền tảng nâng đỡ phần thân răng hay phục hồi. Đây là một lý do chính để các tác giả khuyến cáo rằng khi một răng được coi là bị hư hại đến mức cần phải PH gián tiếp, thì cách tốt nhất là loại bỏ tất cả phục hồi còn sót lại có để có thể đánh giá lượng ngà còn lại.
Các nguyên tắc PH cho răng sau bị mất chất nhiều:
- Bảo tồn mô răng còn lại tối đa;
- Bảo vệ cấu trúc răng còn lại;
- Bảo tồn mô răng còn lại tối đa;
- Bảo vệ cấu trúc răng còn lại;
- Kiểm soát lực
Bảo tồn cấu trúc răng
Điều này có nghĩa là giữ càng nhiều mô răng nguyên vẹn càng tốt. Có vẻ hợp lý khi cho rằng răng bị mất chất ít nên được phục hồi bằng composite trực tiếp. Cũng có thể áp dụng cho cả những răng đã bị mất một lượng mô răng đáng kể bên trong, như là sau khi điều trị tủy. Hình 1 mô tả trường hợp răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên đã điều trị tủy, và đã được phục hồi trực tiếp bằng composite. Nếu bọc mão cho răng này thì lượng mô răng bị mất trong quá trình mài cùi là khá lớn, mặc dù các tài liệu khuyến nghị đó là phương pháp tốt.
Tuy nhiên, khả năng của người thực hiện, kích thước của xoang trám và tính chất của vật liệu phục hồi có liên quan đến quyết định này. Trong khi Hình 1 cho thấy một cách tiếp cận hợp lý vì xoang trám tương đối nhỏ. Hình 2a cho thấy, răng cối lớn thứ nhất ở hàm trên được điều trị tủy, sau đó được trám bằng composite trực tiếp (Hình 2b). Đây có vẻ như là một cách tiếp cận hợp lý nhưng như hình dạng của phục hồi cho thấy kết quả chưa thật sự tốt nhất. Tiếp điểm gần quá rộng, có thể ảnh hưởng không tốt lên gai nướu, trong khi hình dạng giải phẫu mặt nhai cũng chưa đạt.
Lý do cần hình dạng mặt nhai đạt chuẩn là để đảm bảo sự ổn định, tức là các điểm chạm khớp không thay đổi nhiều theo thời gian và cũng để đảm bảo giảm thiểu các nguy cơ cản trở khớp cắn. Điều này cũng đòi hỏi sự ổn định của vật liệu phục hình, không gây mòn răng đối diện và tiếp xúc khớp cắn hiệu quả kể từ thời điểm phục hồi. Rõ ràng là từ khía cạnh lâm sàng, việc tái tạo hình dạng giải phẫu trên phục hồi composte là khá khó khăn.
Phục hồi gián tiếp
Không thể chỉ định thời điểm nào răng nên được PH gián tiếp. Người ta khuyến nghị rằng khi một xoang có kích thước quá lớn để có thể PH bằng composite trực tiếp, thì có thể sử dụng inlays composite gián tiếp. Việc thao tác với composite bên ngoài miệng giúp có thể tạo hình phục hồi dễ dàng hơn, tăng mức độ trùng hợp của vật liệu composite.Với việc composite được trùng hợp hoàn toàn trước khi gắn đã giảm tối thiểu nhược điểm bị co khi trùng hợp của composite trong PH trực tiếp, lúc này inlay composite được gắn bằng cement resin. Việc thực hiện inlay gián tiếp yêu cầu tạo xoang không có các vùng lẹm, mặc dù một lượng nhỏ RMGI cement (resin-modified glass ionomer cement) có thể trám vào các vùng lẹm này nếu cần thiết.
Thách thức đối với inlay composte gián tiếp là vẫn còn quá ít các dữ liệu cho thấy chúng tốt hơn so với trực tiếp. Về mặt lý thuyết, hình dạng giải phẫu tất nhiên là tốt hơn, điều này góp phần kiểm soát các điểm chạm cắn khớp, nhưng dường như từ lý thuyết đến những cải thiện kết quả trên lâm sàng vẫn chưa rõ ràng. Do đó, rất khó để đề xuất sử dụng inlay composite gián tiếp cho các xoang lớn ở các răng sau. Hình 3a-c cho thấy hai răng cối nhỏ HT với PH trực tiếp bằng composite trực tiếp bị mòn, và được thay thế bằng inlay composite gián tiếp.
Một loại vật liệu PH gián tiếp phù hợp hơn có thể là sứ nha khoa. Chúng có các đặc tính nổi bật hơn composite, là loại phục hồi có tính khít sát và thẩm mỹ rất tốt.
Inlay sứ được mô tả sớm nhất vào năm 1857; là sứ trường thạch. Thời điểm đó, để đúc được inlay sứ và đạt được sự khít sát là rất khó khăn. Trước đây, những phục hồi này được gắn bằng silicophosphat cement, PH được lưu giữ cơ học hơn là dán. Nhờ sự phát triển của các thế hệ cement dán resin, xử lý bề mặt sứ bằng HF acid, cũng như các kỹ thuật đúc sứ đã làm cho những PH này ngày càng phổ biến và đạt kết quả rất tốt. Xử lý bề mặt sứ với axit flohydric lần đầu tiên được mô tả bởi Calamia vào năm 1983, để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình gắn veneers sứ bằng composite resin. Một bước tiến lớn đối với vật liệu sứ thích hợp để sử dụng làm inay/onlay cho răng sau là sự ra đời của sứ ép leucite-reinforced. Các loại sứ khác có sẵn, bao gồm sứ trường thạch truyền thống, hiện nay ít được chỉ định trên răng sau do độ chịu lực hạn chế: zirconia là một lựa chọn khác với các đặc tính cơ học tốt nhưng khả năng dán với resin cement lại là một dấu hỏi.
Inlay sứ được mô tả sớm nhất vào năm 1857; là sứ trường thạch. Thời điểm đó, để đúc được inlay sứ và đạt được sự khít sát là rất khó khăn. Trước đây, những phục hồi này được gắn bằng silicophosphat cement, PH được lưu giữ cơ học hơn là dán. Nhờ sự phát triển của các thế hệ cement dán resin, xử lý bề mặt sứ bằng HF acid, cũng như các kỹ thuật đúc sứ đã làm cho những PH này ngày càng phổ biến và đạt kết quả rất tốt. Xử lý bề mặt sứ với axit flohydric lần đầu tiên được mô tả bởi Calamia vào năm 1983, để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình gắn veneers sứ bằng composite resin. Một bước tiến lớn đối với vật liệu sứ thích hợp để sử dụng làm inay/onlay cho răng sau là sự ra đời của sứ ép leucite-reinforced. Các loại sứ khác có sẵn, bao gồm sứ trường thạch truyền thống, hiện nay ít được chỉ định trên răng sau do độ chịu lực hạn chế: zirconia là một lựa chọn khác với các đặc tính cơ học tốt nhưng khả năng dán với resin cement lại là một dấu hỏi.
Inlay
hay onlay
Nguyên tắc để phục hồi một răng sau bị mất chất nhiều là bảo vệ cấu trúc răng còn lại đồng thời bảo tồn mô răng hữu ích khi có thể. Với các phương pháp PH cố định truyền thống, đòi hỏi phải mài giảm chiều cao múi, và thay thế các múi này bằng vật liệu PH. Như mão full, đã được chứng minh là có thể kiểm soát ứng suất lực (stress) lên cấu trúc răng còn lại hiệu quả hơn so với inlay. Tuy nhiên, luận điểm trên là trước khi có sự xuất hiện của cement resin (dán giữa sứ nha khoa và mô răng). Onlay không chỉ có thể hạn chế ứng suất lực (stress) mà còn cho phép tái tạo được hoàn toàn hình dạng giải phẫu mặt nhai, điều này chỉ có thể thực hiện được một phần với inlay. Tuy nhiên, trong một số trường hợp hình dạng mặt nhai và khớp cắn chấp nhận được thì đơn giản là thay thế những gì bị thiếu sẽ là lựa chọn mang tính bảo tồn hơn.
Figure 4a cho thấy RCL HT bị viêm tủy, có vết nứt phía gần (Hình 4b), sau khi lấy sạch amalgam cũ (Hình 4c). Do hình dạng mặt nhai, các múi và các điểm chạm khớp cắn chấp nhận được, cả ở vị trí khớp cắn trung tâm và các vận động sang bên, chúng tôi đã quyết định thực hiện PH inlay gián tiếp sứ ép.
Sửa soạn lại xoang để tạo sự phân kỳ nhưng vẫn duy trì độ thuôn của các thành trục ở giá trị thấp dưới 10 độ. Độ sâu của xoang cần sửa soạn sao cho độ dày sứ ở vị trí hố trung tâm phải được ít nhất 2mm để đảm bảo tính chịu lực. Các hộp mặt bên được tạo loe để xóa các vùng lẹm ở vùng cổ. Quá trình tạo xoang hoàn tất được thể hiện trong Hình 4c, đảm bảo hình thể kháng lực và sự lưu giữ tốt: điều này có vẻ không cần thiết khi gắn inlay bằng cement resin. Tuy nhiên, hình thể lưu giữ và kháng lực có thể làm giảm ứng suất lực (stress) đặt trên liên kết dán. Mặc dù được chứng minh là có thể đạt kết quả lâu dài, nhưng có bằng chứng cho thấy liên kết dán trải qua quá trình thoái hóa theo thời gian, do đó giảm thiểu ứng suất lực tại giao diện PH-răng là mục tiêu nên hướng tới.
Sau khi đúc sứ ép (leucite-reinforced ceramic) và thử PH trên miệng, bề mặt sứ sẽ được soi mòn bằng acid HF, rửa sạch và bôi silan trước khi gắn (cách ly đê cao su) bằng cement resin. Hiệu chỉnh khớp cắn và đánh bóng bằng mũi cao su dưới tia nước (Hình 4d).
Quyết định lựa chọn inlay hay onlay phải dựa trên thông tin có được từ các tài liệu, mặc dù hiện nay vẫn không nhiều. Phần lớn các bài báo đã xuất bản không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ thành công lâu dài và các biến chứng giữa inlay và onlay. Đối với cả hai loại, tỷ lệ tồn tại là khoảng 90% sau 10 năm. Nguyên nhân chính có thể gây ra thất bại là nứt vỡ của sứ và sự đổi màu ở bờ PH, trong khi tỷ lệ sâu răng tái phát khá thấp. Do đó, sự lựa chọn giữa inlay hay onlay là dựa trên lâm sàng và liên quan đến các yếu tố đã nêu ở trên.
Quyết định lựa chọn inlay hay onlay phải dựa trên thông tin có được từ các tài liệu, mặc dù hiện nay vẫn không nhiều. Phần lớn các bài báo đã xuất bản không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ thành công lâu dài và các biến chứng giữa inlay và onlay. Đối với cả hai loại, tỷ lệ tồn tại là khoảng 90% sau 10 năm. Nguyên nhân chính có thể gây ra thất bại là nứt vỡ của sứ và sự đổi màu ở bờ PH, trong khi tỷ lệ sâu răng tái phát khá thấp. Do đó, sự lựa chọn giữa inlay hay onlay là dựa trên lâm sàng và liên quan đến các yếu tố đã nêu ở trên.
Onlays sứ
Các yêu cầu đối với tạo xoang onlay sứ là tạo đủ khoảng hở khớp, đối với sứ ép, tối thiểu phải là 2 mm, nhưng tăng lên 2,5 mm ở vị trí múi chịu (chức năng). Đường hoàn tất (ĐHT) ở mặt tiếp giáp với múi chịu nên là bờ cong sâu dưới 1,0 mm và nằm ngoài điểm chạm khớp cắn. ĐHT ở mặt tiếp giáp với múi hướng dẫn (không chịu lực) nên gần với góc vuông nhất có thể trong khi vẫn duy trì dạng nghiêng của múi.
Các ĐHT mặt ngoài/ mặt trong nên liên tục với các hộp mặt bên, với đáy phẳng và loe ở phía ngoài và trong. Các góc của xoang không được nhọn, mặc dù nên tạo sự song song giữa các thành.
Hình 5a-c mô tả một trường hợp PH onlay sứ trên răng cối nhỏ thứ 2 HT, bị bể và mất múi chịu phía trong (Fig 5a), trước đó răng đã được trám amalgam ở mặt nhai (MOD): răng vẫn còn tủy sống và không bị sâu răng, trong khi khớp cắn ổn định và không có các hoạt động cận chức năng.
Các yêu cầu đối với tạo xoang onlay sứ là tạo đủ khoảng hở khớp, đối với sứ ép, tối thiểu phải là 2 mm, nhưng tăng lên 2,5 mm ở vị trí múi chịu (chức năng). Đường hoàn tất (ĐHT) ở mặt tiếp giáp với múi chịu nên là bờ cong sâu dưới 1,0 mm và nằm ngoài điểm chạm khớp cắn. ĐHT ở mặt tiếp giáp với múi hướng dẫn (không chịu lực) nên gần với góc vuông nhất có thể trong khi vẫn duy trì dạng nghiêng của múi.
Các ĐHT mặt ngoài/ mặt trong nên liên tục với các hộp mặt bên, với đáy phẳng và loe ở phía ngoài và trong. Các góc của xoang không được nhọn, mặc dù nên tạo sự song song giữa các thành.
Hình 5a-c mô tả một trường hợp PH onlay sứ trên răng cối nhỏ thứ 2 HT, bị bể và mất múi chịu phía trong (Fig 5a), trước đó răng đã được trám amalgam ở mặt nhai (MOD): răng vẫn còn tủy sống và không bị sâu răng, trong khi khớp cắn ổn định và không có các hoạt động cận chức năng.
Các lựa chọn để điều trị là tái tạo cùi và PH veneer bán phần hoặc mão sứ kim loại. Bệnh nhân không muốn PH có kim loại, trong khi bác sĩ muốn tránh mão sứ kim loại, vì sẽ mài bỏ hầu hết các thành còn nguyên vẹn, để lại ít ngà ở cổ răng. Quyết định đưa ra là thực hiện onlay sứ. Quá trình tạo xoang bắt đầu bằng việc làm sạch miếng trám amalgam cũ, mài giảm chiều cao múi ngoài và trong 2mm. Bệnh nhân có hướng dẫn nhóm bên làm việc trong vận động sang bên và, để tạo độ chịu lực cho onlay, tiến hành mài vát múi trong thêm 0,5mm, trước khi mài ĐHT bờ cong 1mm ở mặt trong: ĐHT này liên tục với các hộp mặt bên (gần và xa). Các hộp mặt bên được tạo dạng để tạo hướng lắp thích hợp và hình thể kháng lực trước khi tạo loe phía ngoài và trong, và liên tục với ĐHT ngoài và trong. Các vùng lẹm được trám bằng GIC, mặc dù cement RMGI là lựa chọn hợp lý hơn. Hình 5b cho thấy quá trình sửa soạn đã hoàn tất, và gắn onlay sau cùng (hình 5c), chỉ có thể nhìn thấy khi kiểm tra kỹ.
Do thiếu dữ liệu lâm sàng về sự liên quan giữa hình dạng xoang và kết quả điều trị, nên không có gì ngạc nhiên khi có nhiều biến thể được đưa ra. Điều quan trọng nhất của các biến thể này là đều dựa trên nguyên tắc là, bởi vì độ lưu đạt được nhờ cement resin, nên ứng suất lực (stress) sẽ được giảm thiểu và việc chế tạo PH được thuận lợi bằng cách tạo ra các xoang đã giảm đáng kể hình thể kháng lực.
Một ví dụ về việc sửa soạn xoang onlay trên RCL 1 HD theo kiểu như trên được trình bày ở Hình 6a–d. Trong trường hợp này, đã mài giảm mặt nhai và vát múi chịu, nhưng không tạo eo thắt và hình dạng các hộp mặt bên được bo tròn. Chúng liên tục với ĐHT bờ cong 1mm mặt ngoài tiếp giáp với các múi chịu, và ĐHT mặt trong (được tạo ra dễ dàng bằng cách mài giảm chiều cao các múi.
Một ví dụ về việc sửa soạn xoang onlay trên RCL 1 HD theo kiểu như trên được trình bày ở Hình 6a–d. Trong trường hợp này, đã mài giảm mặt nhai và vát múi chịu, nhưng không tạo eo thắt và hình dạng các hộp mặt bên được bo tròn. Chúng liên tục với ĐHT bờ cong 1mm mặt ngoài tiếp giáp với các múi chịu, và ĐHT mặt trong (được tạo ra dễ dàng bằng cách mài giảm chiều cao các múi.
Kiểu sửa soạn như vậy tương đối đơn giản để thực hiện và cũng tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thao tác của kỹ thuật viên labo. Tuy nhiên, do dạng hình học có hạn chế về sự lưu giữ cùng như kháng lực nên nó phụ thuộc rất nhiều vào liên kết dán giữa cement resin, sứ và mô răng. Với các câu hỏi vẫn còn về tính ổn định của lực dán ngà, việc sử dụng kiểu thiết kế này cần thận trọng.
Đối với onlays, lượng ngà còn lại ở nền múi đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì khả năng chịu lực của răng. Nếu so sánh các minh họa trong Hình 7a và b, có thể dễ dàng kết luận rằng việc mài cùi cho mão full sẽ loại bỏ nhiều cấu trúc răng hơn, và điều đó có khả năng gây ảnh hưởng xấu đến độ chịu lực của phần mô răng còn lại. Trong quá trình sửa soạn onlay, lớp ngà ở nền múi đượcgiữ lại. Onlay sứ thường được sử dụng ở vùng răng cối nhỏ, và cho tỷ lệ thành công cao hơn so với vùng răng cối lớn.
Hình 8a và b mô tả một trường hợp phục
hình toàn bộ HT và HD để nâng kích thước dọc. Bệnh nhân đồng ý với phương án
veneer vàng cho các răng cối lớn nhưng yêu cầu không để lộ kim loại trên các
răng cối nhỏ. Mão sứ kim loại hoặc mão toàn sứ sẽ phải mài nhiều mô răng không
cần thiết, nên đã sử dụng onlay sứ ép. Tất cả các răng cối nhỏ được PH bằng
onlay sứ ép (Hình 8c - d).
Các răng cối nhỏ hàm trên bên phải (Hình 9a), xoang onlay sau khi sửa soạn (Hình
9b và c). Gắn sau cùng (Hình 9d-e).
Những hạn chế lâm sàng của onlay sứ không hoàn toàn được biết rõ. Nguy cơ bể sứ là rõ ràng nhưng có thể làm lại PH. Hình 10a, RCL 1 HT đã điều trị tủy, và được PH bằng miếng trám amalgam lớn. Cần phải thực hiện PH để bảo vệ phần mô răng còn lại và kiểm soát khớp cắn. Để xem xét chỉ định loại PH phù hợp, cần lấy sạch toàn bộ amalgam để đánh giá số lượng và vị trí mô răng còn lại. Sau khi lấy sạch amalgam (Hình 10b), múi gần ngoài, xa trong hầu như không còn lại gì. Rõ ràng răng đã bị mất chất trầm trọng, và cần lưu ý vết nứt theo chiều gần-xa.
Rõ ràng nếu chỉ định mão full sẽ mài đi một lượng lớn mô răng, do vậy phương án hợp lý hơn là thực hiện onlay sứ ép. Trám lại phần đáy xoang bằng cement RMGI và mài giảm chiều cao thành ngoài (phần mỏng) cho đến khi được xem xét là đủ độ dày để giảm thiểu
nguy cơ gãy (Figure 10c). Phía khẩu cái, mài hạ khớp, vát múi chịu về phía chóp và đặt đường hoàn tất bờ cong ở mặt ngoài, đường
hoàn tất mặt trong liên tục với các hộp mặt bên. Hình thể lưu giữ và kháng lực tạo ra nhờ duy trì độ thuôn tối thiểu giữa thành ngoài và trong. Sửa soạn hoàn tất (Fig 10).
Điểm lo lắng đối với trường hợp này là sàn xoang phía xa không phải là lớp men mà là lớp ngà/ cement. Điều này tạo nên một yếu tố nguy cơ đối với các PH được gắn bằng cement dán resin. Cho dù có thể tái tạo bằng một lớp composite hoặc cement RMGI song nguy cơ này không hề giảm đi vì giao diện với ngà/cement vẫn sẽ dễ bị tổn thương.
Giai đoạn gắn kết thúc luôn là một phần quan trọng của quy trình và việc sử dụng đê cao su để cách ly tốt là điều cần thiết. Hình 10e, có thể thấy gai nướu kẽ răng bị viêm, thật khó để đạt hiệu quả dán nếu như không sử dụng đê cao su. Làm sạch bề mặt răng với bột pumice và rửa sạch để loại bỏ hoàn toàn màng sinh học mảng bám. Độ khít sát, đường hoàn tất, tiếp điểm và khớp cắn cần được kiểm tra trước khi đặt đê cao su. Bề mặt onlay cần được soi mòn với acid HF và silan trước khi bắt đầu gắn. Bề mặt răng cũng cần được soi mòn và bôi keo dán, tốt nhất là sử dụng hệ thống nhiều bước. Bề mặt sứ sau khi etch và silan sẽ được phủ một lớp cement resin, đặt cẩn thận lên răng một cách khít sát. Loại bỏ cement thừa bằng cọ trước khi trùng hợp theo hướng dẫn của nhà sản suất. Nhờ đê cao su, việc loại bỏ cement dư đã đông cứng sẽ dễ dàng hơn. Sau khi lấy sạch cement thừa, tháo đê cao su, kiểm tra lại khớp cắn. Hình 10f và g, onlay sau khi gắn, bản nhai rộng hơn so với lý tưởng dẫn đến mặt nhai phẳng hơn.
Giai đoạn gắn kết thúc luôn là một phần quan trọng của quy trình và việc sử dụng đê cao su để cách ly tốt là điều cần thiết. Hình 10e, có thể thấy gai nướu kẽ răng bị viêm, thật khó để đạt hiệu quả dán nếu như không sử dụng đê cao su. Làm sạch bề mặt răng với bột pumice và rửa sạch để loại bỏ hoàn toàn màng sinh học mảng bám. Độ khít sát, đường hoàn tất, tiếp điểm và khớp cắn cần được kiểm tra trước khi đặt đê cao su. Bề mặt onlay cần được soi mòn với acid HF và silan trước khi bắt đầu gắn. Bề mặt răng cũng cần được soi mòn và bôi keo dán, tốt nhất là sử dụng hệ thống nhiều bước. Bề mặt sứ sau khi etch và silan sẽ được phủ một lớp cement resin, đặt cẩn thận lên răng một cách khít sát. Loại bỏ cement thừa bằng cọ trước khi trùng hợp theo hướng dẫn của nhà sản suất. Nhờ đê cao su, việc loại bỏ cement dư đã đông cứng sẽ dễ dàng hơn. Sau khi lấy sạch cement thừa, tháo đê cao su, kiểm tra lại khớp cắn. Hình 10f và g, onlay sau khi gắn, bản nhai rộng hơn so với lý tưởng dẫn đến mặt nhai phẳng hơn.
Mão full
Onlay sứ là một phương pháp phù hợp để phục hồi cho cả những răng bị mất chất từ trung bình đến lớn nhưng có những hạn chế khi không có đủ cấu trúc răng để dán dính và khi chịu tải lực cao, chẳng hạn như những bệnh nhân có hoạt động cận chức năng. Không thể xác định rõ ràng khi nào thì mão răng sẽ là lựa chọn tốt hơn, không có nhiều nghiên cứu đưa ra được mối liên quan giữa giữa số lượng cấu trúc răng còn lại và kết quả lâm sàng. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là cấu trúc răng sẽ nâng đỡ phục hình. Khi phần lõi bên dưới một PH gián tiếp càng lớn thì nó càng có vai trò nhiều hơn trong việc nâng đỡ PH. Các bác sĩ lâm sàng có xu hướng cho rằng, một khi đã tái tạo cùi, răng về cơ bản vẫn "tốt như mới". Điều này rõ ràng là không đúng vì tất cả các vật liệu được sử dụng cho tái tạo cùi đều có tính chất vật lý kém hơn khi so sánh với mô răng.
Onlay sứ là một phương pháp phù hợp để phục hồi cho cả những răng bị mất chất từ trung bình đến lớn nhưng có những hạn chế khi không có đủ cấu trúc răng để dán dính và khi chịu tải lực cao, chẳng hạn như những bệnh nhân có hoạt động cận chức năng. Không thể xác định rõ ràng khi nào thì mão răng sẽ là lựa chọn tốt hơn, không có nhiều nghiên cứu đưa ra được mối liên quan giữa giữa số lượng cấu trúc răng còn lại và kết quả lâm sàng. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là cấu trúc răng sẽ nâng đỡ phục hình. Khi phần lõi bên dưới một PH gián tiếp càng lớn thì nó càng có vai trò nhiều hơn trong việc nâng đỡ PH. Các bác sĩ lâm sàng có xu hướng cho rằng, một khi đã tái tạo cùi, răng về cơ bản vẫn "tốt như mới". Điều này rõ ràng là không đúng vì tất cả các vật liệu được sử dụng cho tái tạo cùi đều có tính chất vật lý kém hơn khi so sánh với mô răng.
Mão full, trong khi bảo vệ những gì còn lại, có thể gây mất thêm mô răng và tăng nguy cơ tổn thương tủy. Theo truyền thống, đôi khi được coi là ‘cổ hủ’, mão 3/4 đòi hỏi sửa soạn khắt khe nhưng có thể đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về phục hình bảo vệ so với mão full, đặc biệt là mão sứ kim loại, toàn sứ. Bất chấp tất cả những tiến bộ trong các lựa chọn thay thế cho PH kim loại, nếu cần một PH tiên lượng cao thì mão kim loại vàng (bán phần hoặc full) chính là sự lựa chọn tốt nhất theo khía cạnh sức khỏe răng miệng. Tuy nhiên, nhu cầu của bệnh nhân và xu hướng của nha sĩ đã dẫn đến veneer kim loại gần như lỗi thời.
Bác sĩ lâm sàng nên lưu ý, cấu trúc còn lại đóng vai trò chính trong việc nâng đỡ PH. Mão răng nói chung chỉ được chỉ định cho những răng bị mất chất nhiều và do đó phần cùi được tái tạo thường sẽ tương đối lớn để thay thế cấu trúc răng đã mất và tạo nền tảng cho quá trình phục hình sau cùng. Việc lựa chọn loại mão cần phải tính đến số lượng và vị trí của cấu trúc răng còn lại và độ lưu giự của phần cùi được tái tạo. Việc sử dụng amalgam làm vật liệu tái tạo cùi đã giảm dần theo thời gian, thay vào đó composite là sự lựa chọn phổ biến: với composite, liên kết dán đóng vai trò quan trọng, nhưng cần lưu ý rằng phần lớn mô răng còn lại sau khi sửa soạn là ngà răng. Lực dán với ngà thấp hơn so với men răng, do vậy, cần tạo thêm các rãnh, chốt lưu trong ngà khi tái tạo cùi bằng composite.
Mão răng tải lực khi thực hện chức năng và do đó ứng suất lực sinh ra đối với PH, cấu trúc răng và cement là không thể tránh khỏi. Vị trí tập trung ứng suất lực nhiều nhất là viền của PH, bao gồm cả viền của phần cùi tái tạo và đường hoàn tất. Do đó, điều quan trọng là phải đặt ĐHT về phía chóp so với bờ của cùi tái tạo (Hình 11). Đây được gọi là hiệu ứng vòng đệm, đưa ra bởi Sorensen vào năm 1990. Một phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong một nghiên cứu của Hoag và Dwyer trong đó, việc đặt ĐHT về phía chóp 2mm so với phần cùi tái tạo dẫn đến khả năng chống gãy vỡ cao hơn trong các thử nghiệm trong phòng lab. Phần cùi càng lớn thì nguyên tắc này càng quan trọng, vì nó truyền các ứng suất lực lên cấu trúc răng tốt hơn thay vì cho phép chúng tập trung vào cùi.
Kết Luận
Sự giảm thiểu tỷ lệ sâu răng, sự phát triển của vật liệu nha khoa và yêu cầu ngày càng cao của bệnh nhân đối với phục hình thẩm mỹ đã làm thay đổi các phương thức điều trị trong nha khoa. Có khá nhiều lựa chọn để phục hồi cho các răng sau bị mất chất nhiều. Việc sử dụng các PH sứ gián tiếp cho tiên lượng kết quả tốt, bảo tồn mô răng , bảo vệ được cấu trúc răng còn lại trong khi vẫn đáp ứng được yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Phục hồi