ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINST) CÁC KHIẾM KHUYẾT XƯƠNG (TIÊU XƯƠNG) TRONG BỆNH LÝ VIÊM NHA CHU
Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với các khiếm khuyết xương (intraosseous defects)
Trong những năm gần đây, các thủ thuật ít xâm lấn ngày càng phát triển trong lĩnh vực nha khoa, để giảm chấn thương, giảm đau trong khi vẫn đạt được kết quả điều trị tốt. Trong điều trị viêm nha chu, người ta đã đưa ra các thủ thuật ít xâm lấn liên quan đến tái tạo tình trạng tiêu xương. Nhờ sự phát triển hệ thống kính hiển vi trong nha khoa, các thiết bị và dụng cụ vi phẫu, phương pháp xâm lấn tối thiểu ngày càng được ứng dụng nhiều hơn ngay cả trong liệu pháp điều trị viêm nha chu không phẫu thuật.
Các nghiên cứu đối chứng gần đây đã nhấn mạnh các khía cạnh của việc duy trì cấu trúc nướu trước phẫu thuật và xử lý nhẹ nhàng mô nha chu theo một quy trình điều trị không phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tỷ lệ giảm PD và tăng CAL tương tự đã được báo cáo khi so sánh lâm sàng giữa phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và liệu pháp không phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MINST) trong điều trị các khiếm khuyết xương.
Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với các khiếm khuyết xương (intraosseous defects)
Trong những năm gần đây, các thủ thuật ít xâm lấn ngày càng phát triển trong lĩnh vực nha khoa, để giảm chấn thương, giảm đau trong khi vẫn đạt được kết quả điều trị tốt. Trong điều trị viêm nha chu, người ta đã đưa ra các thủ thuật ít xâm lấn liên quan đến tái tạo tình trạng tiêu xương. Nhờ sự phát triển hệ thống kính hiển vi trong nha khoa, các thiết bị và dụng cụ vi phẫu, phương pháp xâm lấn tối thiểu ngày càng được ứng dụng nhiều hơn ngay cả trong liệu pháp điều trị viêm nha chu không phẫu thuật.
Các nghiên cứu đối chứng gần đây đã nhấn mạnh các khía cạnh của việc duy trì cấu trúc nướu trước phẫu thuật và xử lý nhẹ nhàng mô nha chu theo một quy trình điều trị không phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tỷ lệ giảm PD và tăng CAL tương tự đã được báo cáo khi so sánh lâm sàng giữa phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và liệu pháp không phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MINST) trong điều trị các khiếm khuyết xương.
Phác đồ điều trị các khiếm khuyết xương trong bệnh lý viêm nha chu
Trong số các lựa chọn điều trị không phẫu thuật, MINST gần đây đã được giới thiệu như một khái niệm nhằm mục đích giảm thiểu tổn thương vùng dưới nướu bao gồm hạn chế chấn thương mô mềm tối thiểu, giảm đau cho BN. Khi thực hiện quy trình MINST, các khuyến nghị được liệt kê trong Bảng 3-1 phải được tuân theo. Để đảm bảo hiệu quả của việc xử lý cơ học dưới nướu, cần lựa chọn dụng cụ phù hợp, dễ đưa vào túi nha chu, tiếp cận được toàn bộ bề mặt chân mất bám dính. Có thể sử dụng đầu cạo vôi nhọn và mỏng, nếu cần thiết có thể sử dụng bổ sung cây nạo nhỏ (ví dụ: Nạo mini Gracey).
Trong số các lựa chọn điều trị không phẫu thuật, MINST gần đây đã được giới thiệu như một khái niệm nhằm mục đích giảm thiểu tổn thương vùng dưới nướu bao gồm hạn chế chấn thương mô mềm tối thiểu, giảm đau cho BN. Khi thực hiện quy trình MINST, các khuyến nghị được liệt kê trong Bảng 3-1 phải được tuân theo. Để đảm bảo hiệu quả của việc xử lý cơ học dưới nướu, cần lựa chọn dụng cụ phù hợp, dễ đưa vào túi nha chu, tiếp cận được toàn bộ bề mặt chân mất bám dính. Có thể sử dụng đầu cạo vôi nhọn và mỏng, nếu cần thiết có thể sử dụng bổ sung cây nạo nhỏ (ví dụ: Nạo mini Gracey).
Trong quá trình xử lý, mục đích là càng bảo tồn càng tốt, để loại bỏ tất cả mảng bám và vôi răng, không lấy đi cement và/hoặc ngà răng khỏi bề mặt chân răng. Việc sử dụng hệ thống kính phóng đại như như kính lúp hoặc kính hiển vi có thể xem như bắt buộc: cho phép quan sát rõ bề mặt chân răng. Điều kiện tiên quyết thứ hai của MINST là hạn chế chấn thương mô mềm tối thiểu để giảm nguy cơ tụt nướu sau điều trị. Hạn chế tụt nướu có thể giúp cải thiện CAL, tránh ảnh hưởng quá nhiều đến thẩm mỹ sau điều trị. Phương pháp xâm lấn tối thiểu như vậy chủ yếu là nhờ sử dụng bị siêu âm, sau đó kết hợp với nạo mini Gracey. Điều quan trọng nhất đối với MINST đó là tránh bất kỳ tác động trực tiếp lên thành mô mềm của túi. Mục đích cụ thể của MINST là kích thích sự hình thành cục máu đông tự nhiên và ổn định, cho phép phần khiếm khuyết xương chứa đầy máu một cách tự nhiên sau khi xử lý. Vì lý do này, không khuyến khích bơm rửa dưới nướu sau khi sử lý cơ học. Sau khi xử lý với MINST, bệnh nhân được tái khám sau mỗi 2 đến 3 tháng để được hướng dẫn vệ sinh răng miệng và cạo vôi xử lý mặt gốc răng trên và dưới nướu. Sau 12 tháng điều trị, đánh giá kết quả điều trị qua khám lâm sàng và chụp X quang.
Kết quả lâm sàng của MINST
MINST đã được chứng minh là mang lại kết quả điều trị rất tốt, đặc biệt ở các túi sâu. Sau 12 tháng sau khi điều trị, mức giảm PD trung bình là 3,1 mm, trong khi mức tăng CAL trung bình từ 2,6 đến 3,1 mm. Kết quả này song song với có độ tụt nướu nhẹ, thay đổi từ 0,3 đến 0,5 mm. Hình ảnh X quang, xương tăng thêm 2,9 mm đối với các khiếm khuyết xương 6.7mm ban đầu. Kết quả lâm sàng và phim X quang cho thấy vẫn ổn định trong khoảng thời gian 5 năm nếu được điều trị duy trì thích hợp.
MINST dường như dẫn đến tăng CAL khi so sánh với xử lý cơ học thông thường. Mặc dù có nhiều hứa hẹn, các kết quả lâm sàng sau MINST trong các nghiên cứu đa phần là các trường hợp có PD ban đầu ở mức trung bình (từ 6,4 đến 7,8 mm). Hơn nữa, hiện chưa có nghiên cứu nào để xác định xem MINST có thể hiện ưu thế lâm sàng so với cạo vôi, xử lý mặt gốc răng dưới nướu thông thường trong điều trị các khiếm khuyết xương sâu.
Tiềm năng tái tạo (regenerative) của MINST
Mục tiêu cuối cùng của điều trị nha chu luôn là tái tạo lại mô nha chu đã mất. Tạo khoảng trống và giữ ổn định cục máu đông trong giai đoạn sớm của quy trình điều trị là những yếu tố chìa khóa để tái tạo mô nha chu thành công (mô cứng và mô mềm). Sự ổn định của cục máu đông sẽ ngăn chặn sự di cư về phía chóp của các tế bào biểu mô trong những ngày đầu sau điều trị và cục máu đông cũng chứa các yếu tố tăng trưởng liên quan đến quá trình tái tạo mô nha chu. Phương pháp MINST trong điều trị các khiếm khuyết xương có thể vừa tăng cường sự ổn định của cục máu đông trong khi vẫn duy trì cấu trúc mô mềm (Fig 3-23)
Mặc dù trên phim X quang của các trường hợp điều trị không phẫu thuật cho thấy có sự tái tạo của lớp lamina dura và xương tại các vị trí bị tiêu xương (Hình 3-24), song trong các nghiên cứu thực nghiệm và sinh thiết trên người cho thấy có sự hình thành của một lớp biểu mô kết nối giữa xương mới hình thành và bề mặt chân răng. Vì vậy, hình ảnh lấp đầy xương thấy được trên phim X quang không hẳn phản ánh sự tái tạo nha chu hoàn chỉnh.
Trong các nghiên cứu sinh thiết được thực hiện ở các khoảng thời gian khác nhau sau một đợt điều trị xử lý cơ học thông thường (cạo vôi, xứ lý mặt gốc răng) duy nhất cho thấy vôi răng còn sót lại có liên quan đến các dấu hiệu của tình trạng viêm mãn tính và không có dấu hiệu cho thấy có sự hiện diện của nguyên bào xương.
Trong phương pháp MINST, việc loại bỏ mảng bám và vôi răng trong túi nha chu thường được hỗ trợ bởi việc sử dụng kính hiển vị, dụng cụ chuyên biệt (ví dụ: gương siêu nhỏ). Chính nhờ vậy, việc loại bỏ mảng bám, vôi răng trong túi nha chu tỏ ra hiệu quả hơn, tạo ra điều kiện môi trường thuận lợi hơn để tái tạo nha chu diễn ra. Bằng chứng mô học về sự hình thành xương mới đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu.
Trong các nghiên cứu sinh thiết được thực hiện ở các khoảng thời gian khác nhau sau một đợt điều trị xử lý cơ học thông thường (cạo vôi, xứ lý mặt gốc răng) duy nhất cho thấy vôi răng còn sót lại có liên quan đến các dấu hiệu của tình trạng viêm mãn tính và không có dấu hiệu cho thấy có sự hiện diện của nguyên bào xương.
Trong phương pháp MINST, việc loại bỏ mảng bám và vôi răng trong túi nha chu thường được hỗ trợ bởi việc sử dụng kính hiển vị, dụng cụ chuyên biệt (ví dụ: gương siêu nhỏ). Chính nhờ vậy, việc loại bỏ mảng bám, vôi răng trong túi nha chu tỏ ra hiệu quả hơn, tạo ra điều kiện môi trường thuận lợi hơn để tái tạo nha chu diễn ra. Bằng chứng mô học về sự hình thành xương mới đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP KHÔNG LẬT VẠT (FLAPLESS PROCEDURES)
FP là sự kết hợp của phác đồ MINST với việc sử dụng các khung men tái sinh (enamel matrix derivatives - EMD. Cơ sở để sử dụng EMD với quy trình khép kín (tức là không phẫu thuật) là để tối đa hóa tiềm năng tái tạo tự nhiên của lớp xương còn lại bằng cách áp dụng chất trung gian sinh học liên quan đến quá trình phân chia tế bào trong một không gian chứa đầy cục máu đông. Ngoài ra, việc bảo tồn các thành mô mềm trong khi tăng cường độ ổn định của cục máu đông (phác đồ MINST) sẽ khắc phục được hạn chế của EMD: không có khả năng nâng đỡ mô mềm. EMD có chức năng như các phân tử tín hiệu biểu mô-trung mô tiềm năng trong quá trình phát triển răng.
Các nghiên cứu mô học được thực hiện trên động vật và trên người đã cung cấp bằng chứng về sự tái tạo mô nha chu (tức là hình thành cement, dây chằng nha chu và xương) sau khi điều trị kết hợp với EMD. Về mặt lâm sàng, ứng dụng tại chỗ của EMD trong các khiếm khuyết xương đã cho thấy có sự cải thiện lâm sàng về mức độ tăng CAL và giảm PD, lớn hơn so với điều trị lật vạt đơn thuần và tương đương với các quy trình tái tạo đòi hỏi kỹ thuật cao hơn khác, như tái tạo mô có hướng dẫn.
Các nghiên cứu mô học được thực hiện trên động vật và trên người đã cung cấp bằng chứng về sự tái tạo mô nha chu (tức là hình thành cement, dây chằng nha chu và xương) sau khi điều trị kết hợp với EMD. Về mặt lâm sàng, ứng dụng tại chỗ của EMD trong các khiếm khuyết xương đã cho thấy có sự cải thiện lâm sàng về mức độ tăng CAL và giảm PD, lớn hơn so với điều trị lật vạt đơn thuần và tương đương với các quy trình tái tạo đòi hỏi kỹ thuật cao hơn khác, như tái tạo mô có hướng dẫn.
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh rằng FP có thể được áp dụng thành công trên các trường hợp túi sâu, cho kết quả gần như tương đương với phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Với các khiếm khuyết xương được xử lý bằng FP, mức giảm PD trung bình là 3,6 ± 1,0 mm và độ tăng CAL là 3,2 ± 1,1 mm. Ở nhóm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, các số đo này lần lượt là 3,7 ± 0,6 mm và 3,6 ± 0,9 mm (Hình 3-25). Ngược lại, sự tái tạo xương ở thời điểm 24 tháng lớn hơn ở các vị trí được điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (3,8 ± 1,3 mm so với 2,6 ± 1,6 mm).
Phác đồ FP
Quy trình từng bước được thể hiện trong Fig 3.26 và video đính kèm.
Sau khi điều trị với phác đồ FP
Đơn thuốc:
- 1 viên ibuprofen 600mg ngay sau điều trị quy trình tái tạo và sau đó nếu cần
- Không chải răng tại vị trí điều trị trong 2 tuần
- Súc miệng với dung dịch nước súc miệng 0.12% chlorhexidine digluconate trong 1 phút, 3 lần/ngày, trong vòng 4 tuần
- Tái khám hằng tuần trong 1 tháng đầu và mỗi 3 tháng sau đó
Ưu điểm và hạn chế của FP
Dựa trên các bằng chứng lâm sàng hiện có, FP có thể được sử dụng thành công trong điều trị tiêu xương trong bệnh lý viêm nha chu (Hình 3-27 đến 3-31). Ưu điểm là tối ưu hóa tình trạng lâm sàng của túi nha chu đồng thời giảm thời gian và chi phí điều trị. Mô mềm thành túi được bảo tồn có thể đảm bảo ổn định cục máu đông, trong khi việc áp dụng EMD sẽ tăng cường khả năng tái tạo sinh học.
FP cũng có một số hạn chế. Bao gồm tầm nhìn hạn chế và khó xử lý các khiếm khuyết ở vùng răng sau. Như đã nêu ở trên, FP yêu cầu sử dụng hệ thống kính hiển vi phóng đại để cho phép qua sát rõ vùng làm việc, nhằm xác định rõ và loại bỏ vôi răng hiệu quả bằng các dụng cụ siêu âm và dụng cụ tay.
- Không chải răng tại vị trí điều trị trong 2 tuần
- Súc miệng với dung dịch nước súc miệng 0.12% chlorhexidine digluconate trong 1 phút, 3 lần/ngày, trong vòng 4 tuần
- Tái khám hằng tuần trong 1 tháng đầu và mỗi 3 tháng sau đó
Ưu điểm và hạn chế của FP
Dựa trên các bằng chứng lâm sàng hiện có, FP có thể được sử dụng thành công trong điều trị tiêu xương trong bệnh lý viêm nha chu (Hình 3-27 đến 3-31). Ưu điểm là tối ưu hóa tình trạng lâm sàng của túi nha chu đồng thời giảm thời gian và chi phí điều trị. Mô mềm thành túi được bảo tồn có thể đảm bảo ổn định cục máu đông, trong khi việc áp dụng EMD sẽ tăng cường khả năng tái tạo sinh học.
FP cũng có một số hạn chế. Bao gồm tầm nhìn hạn chế và khó xử lý các khiếm khuyết ở vùng răng sau. Như đã nêu ở trên, FP yêu cầu sử dụng hệ thống kính hiển vi phóng đại để cho phép qua sát rõ vùng làm việc, nhằm xác định rõ và loại bỏ vôi răng hiệu quả bằng các dụng cụ siêu âm và dụng cụ tay.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Nha chu