Mục tiêu chính của phương pháp không phẫu thuật
Viêm nha chu là một bệnh viêm mãn tính phức tạp. Nó gây ra sự phá hủy bám dính mô liên kết và xương ổ răng, và nếu không được điều trị có thể dẫn đến mất răng. Rối loạn vi khuẩn trong màng sinh học mảng bám là nguyên nhân chính gây ra bệnh nha chu.
Viêm nha chu là một bệnh viêm mãn tính phức tạp. Nó gây ra sự phá hủy bám dính mô liên kết và xương ổ răng, và nếu không được điều trị có thể dẫn đến mất răng. Rối loạn vi khuẩn trong màng sinh học mảng bám là nguyên nhân chính gây ra bệnh nha chu.
Yếu tố di truyền, bệnh lý hệ thống và các yếu tố môi trường như bệnh đái tháo đường, rối loạn mô liên kết và đông máu, thói quen hút thuốc lá đã được chứng minh là có ảnh hưởng lên phản ứng của vật chủ đối với tác động của vi khuẩn.
Bởi vì không thể thay đổi tính nhạy cảm của từng cá nhân đối với bệnh nha chu, việc kiểm soát màng sinh học mảng bám vẫn là điều cần thiết để điều trị bệnh viêm nha chu (Hình 3-1). Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy viêm nha chu cũng đóng một vai trò quan trọng đối với sức khỏe nói chung, vì vậy việc điều trị một cách hiệu quả có thể là điều tối quan trọng đối với cả sức khỏe răng miệng lẫn sức khỏe toàn thân.
Theo khuyến cáo của Viện nha chu Hoa Kỳ (AAP): quá trình điều trị bệnh lý viêm nha chu phải tiến hành theo cách thức ít xâm lấn nhất và tiết kiệm chi phí nhất có thể. Do đó, điều trị không phẫu thuật luôn là ưu tiên hàng đầu, nhằm giảm thiểu chấn thương trên răng và mô mềm cũng như hạn chế biến chứng xảy ra trong và sau quá trình điều trị.
Liệu pháp điều trị không phẫu thuật ở bệnh nhân bị viêm nha chu có 3 mục đích sau:
- Loại bỏ vôi răng, mảng bám (Fig 3-2)
- Kiểm soát viêm nhiễm
- Tái lập sức khỏe mô nha chu (Fig 3-3)
Trong thời gian điều trị, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng thay đổi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, chẳng hạn như thói quen hút thuốc và kiểm soát đường huyết kém ở bệnh đái tháo đường (Hình 3-4). Các yếu tố không thể sửa đổi, bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh nha chu hoặc bệnh miễn dịch, phải được tính vào tiên lượng. Bác sĩ lâm sàng lập kế hoạch điều trị dựa trên chẩn đoán toàn diện và đánh giá đáp ứng của từng cá nhân với liệu pháp không phẫu thuật.
Kiểm soát mảng bám ảnh hưởng kết quả điều trị
Sự thành công của bất kỳ phương pháp điều trị nha chu nào, đều phụ thuộc vào sự tuân thủ của bệnh nhân trong việc kiểm soát mảng bám. Điều quan trọng là phải thiết lập sự hợp tác tốt giữa người điều trị và bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đang điều trị nha chu phải được hướng dẫn phương pháp vệ sinh răng miệng cá nhân và củng cố ở mỗi lần điều trị. Bệnh nhân sẽ có động lực hơn để chấp nhận các khuyến nghị điều trị khi họ có cơ hội cảm nhận trực tiếp số lượng và vị trí mảng bám trên răng của họ. Trước tiên, đơn giản nhất hãy hướng dẫn phương pháp chải răng phù hợp cho bệnh nhân. Sau đó, cho BN thực hiện lại dưới sự giám sát của bác sĩ điều trị (Fig 3-5).
Nhiều phương pháp đánh răng khác nhau đã được đề xuất, nhưng không phương pháp nào được chứng minh là ưu việt hơn phương pháp nào. Kỹ thuật Bass sửa đổi có thể được chỉ định cho những bệnh nhân không muốn sử dụng bàn chải đánh răng điện. Bàn chải đánh răng điện được khuyên dùng vì chúng loại bỏ nhiều mảng bám hơn bàn chải đánh răng thủ công. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng bàn chải điện giúp giảm mảng bám 11% và giảm 6% tình trạng viêm nướu sau 1 đến 3 tháng sử dụng. Dữ liệu gần đây cho thấy có sự khác biệt rõ ràng về sự tụt nướu sau 3 năm sử dụng bàn chải thông thường so với bàn chải điện.
Việc chải răng cần phải được kết hợp với làm sạch kẽ răng để loại bỏ hiệu quả mảng bám. Chỉ nên dùng chỉ nha khoa ở những vị trí mô nha chu khỏe mạnh, nơi gai nướu lấp đầy hoàn toàn kẽ răng (các vị trí mà bản chải kẻ không thể qua được) (Hình 3-6). Sự liên quan của việc kiểm soát mảng bám thông qua quá trình thực hiện vệ sinh răng miệng tại nhà trong suốt thời gian điều trị nha chu đối với kết qua điều trị đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Mức độ bám dính lâm sàng (CAL) tốt hơn trên những BN kiểm soát mảng bám tốt
Các phương pháp cơ học loại bỏ màng sinh học mảng bám
Mảng bám và vôi răng trên nướu, dưới nướu phải được loại bỏ cơ học để thiết lập lại tình trạng nha chu khỏe mạnh. Mặc dù biểu mô có khả năng bám dính trên vôi răng dưới nướu theo mô tả của một số tài liệu, nhưng việc loại bỏ tất cả vôi răng dưới nướu và để lại bề mặt chân răng nhẵn, sạch vẫn là mục tiêu sau cùng của quy trình loại bỏ mảng bám cơ học chuyên biệt (professional mechanical plaque removal - PMPR).
Phải luôn sử dụng cây đo túi để thăm dò trước và sau khi sử dụng các dụng cụ khác bao gồm dụng cụ tay và dụng cụ siêu âm (cây đo túi đóng vai trò chỉ dẫn) (Hình 3-7). Cho phép bác sĩ lâm sàng xác định vị trí của vôi răng dưới nướu, đo độ sâu các túi nha chu, xác định các bất thường của răng, đo lường và xác định có liên quan vùng chẻ hay không, và kiểm tra tính hoàn chỉnh của việc điều trị. Việc thăm dò nha chu nên kết hợp với việc sử dụng thám trâm đường kính nhỏ, nhằm cho phép tăng độ nhạy xúc giác trong việc phát hiện các bất thường bề mặt chân răng.
Dụng cụ cạo vôi bằng tay và dụng cụ cạo vôi siêu âm
Các bằng chứng hiện tại chỉ ra rằng không có kỹ thuật thiết bị nào có thể loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn và vôi răng dưới nướu. Phương pháp loại bỏ mảng bám cơ học (PMPR) dường như có giới hạn bởi vì cả thiết bị siêu âm hay dụng cụ tay đã được chứng minh là đạt được các kết quả lâm sàng và vi sinh tương tự nhau (Hình 3-8). Việc sử dụng các dụng cụ tay đòi hỏi kỹ thuật cao hơn và tốn thời gian hơn so với việc sử dụng các thiết bị siêu âm, nhưng nó cho phép cảm giác xúc giác và khả năng kiểm soát lực tốt hơn
Dụng cụ siêu âm thường ít gây chấn thương mô mềm khi so sánh với dụng cụ tay, nhưng chúng dường như làm cho bề mặt chân răng nhám hơn (Hình 3-9). Ngoài ra, có thể gây khó chịu cho BN trong quá trình làm việc (gây buốt răng vì rung và phun nước). Mặt khác, thiết bị cạo vôi siêu âm đã được chứng minh là hiệu quả hơn trong việc điều trị các vị trí hạn chế tiếp cận, chẳng hạn như các khiếm khuyết vùng chẽ độ II và III (Hình 3-10). Một số đầu cạo vôi siêu âm mỏng có đầu làm việ nhỏ hơn cả những cây nạo nhỏ nhất, giúp cho chúng trở thành một lựa chọn ưu việt để loại bỏ vôi răng vùng chẽ. Trong thực tế, điều trị không phẫu thuật thường được thực hiện với sự kết hợp của phương pháp cạo vôi bằng máy siêu âm, sau đó hoàn thiện với phương pháp cạo vôi bằng dụng cụ tay để tận dụng lợi thế của cả hai phương pháp
Thiết kế dụng cụ
Sự ra đời của dụng cụ nạo nhỏ và các đầu siêu âm biến đổi (loại mỏng, nhỏ và có dạng đầu dò nha chu) đã giúp dễ dàng tiếp cận sâu hơn vào các khiếm khuyết tật nha chu cũng như giảm chấn thương trên răng và mô mềm (Hình 3 -11). Nguyên tắc cơ bản là bảo tồn cấu trúc của mô mềm trong quá trình cạo vôi cơ học (PMPR) để giảm thiểu khả năng tụt nướu sau điều trị, nhờ đó tối ưu hóa độ bám dính (CAL) và bảo tồn tính thẩm mỹ hiện có.
Điều trị bổ sung tại chỗ
Lợi ích từ việc áp dụng các phương pháp điều trị bổ sung như laser, quang động, thổi khí và kháng sinh tại chỗ để điều trị túi nha chu vẫn còn nhiều tranh cãi. Các phương pháp này dường như chỉ cải thiện một phần hiệu quả loại bỏ vôi răng và mảng bám và góp phần cải thiện kết quả điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra, việc kết hợp các phương pháp điều trị bổ sung với phương pháp cạo vôi, xử lý mặt gốc răng giúp tăng bám dính lâm sàng thêm 0.3mm sau 6-12 tháng điều trị khi so sánh với cạo vôi, xử lý mặt gốc răng đơn thuần.
Lasers. Liệu pháp laser được báo cáo là có tác dụng diệt khuẩn, loại bỏ vi khuẩn và giải độc. Các laser Nd: YAG và laser diode được sử dụng hạn chế trong việc giải độc ở gốc răng hoặc loại bỏ vôi răng vì mục tiêu của chúng chủ yếu là các mô mềm. Ứng dụng laser diode có thể dẫn đến sự cải thiện bám dính mô mềm trong khoảng từ 0,5 đến 3 mm và loại bỏ hoàn toàn biểu mô túi. Vì vậy, nó được sử dụng để bất hoạt vi khuẩn và loại bỏ mô mềm bị viêm khỏi túi nha chu cũng như giúp cầm máu ở vùng viêm cấp tính. Do ít hiệu quả trong việc loại bỏ vôi răng và có khả năng tạo nhiệt trên bề mặt chân răng do laser Nd: YAG và laser diode tạo ra, nên chúng không thể được sử dụng để thay thế cho các dụng cụ cơ học trong quy trình xử lý mặt gốc răng.
Loại laser hứa hẹn nhất để có thể xử lý vôi răng có lẽ là laser Er: YAG. Sự hấp thụ năng lượng của nó bởi nước và các thành phần vô cơ tạo điều kiện cho việc tách vôi răng ra khỏi bề mặt chân răng. Nó có tác dụng diệt khuẩn chống lại các mầm bệnh nha chu và có khả năng loại bỏ nội độc tố của vi khuẩn khỏi bề mặt bị bệnh mà không làm tổn thương bề mặt răng. Laser Er: YAG cũng có thể dễ dàng tiếp cận các vị trí giải phẫu phức tạp do bức xạ chùm sáng của nó. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu bằng chứng chứng minh việc sử dụng laser như một phương pháp thay thế để điều trị túi nha chu không phẫu thuật
Photodynamic therap (PDT) (liệu pháp quang động). Liệu pháp này dựa trên nguyên tắc là các chất nhạy cảm với ánh sáng sẽ kết hợp với các tế bào đích và được kích hoạt thông qua ánh sáng có bước sóng nhất định để tạo ra oxy đơn dẫn đến chết tế bào vi khuẩn. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại cho thấy, PDT không loại bỏ mảng bám và vôi răng, và cũng dường như cũng không có khả năng ức chế vi khuẩn gây bệnh trong túi nha chu. (Hình 3-12).
Air polishing (thổi khí). Việc áp dụng thổi bóng khí cũng đã được đề xuất như một phương pháp điều trị bổ sung cho quy trình điều trị cơ học. Các thiết bị thổi bóng khí natri bicacbonat đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc đánh bóng và loại bỏ vết dính trên nướu, nhưng chúng không thích hợp để sử dụng dưới nướu vì có nguy cơ gây hư hại bề mặt chân răng.Thổi bóng khí bằng bột đánh bóng amino acid glycine có độ mài mòn thấp đã được đề xuất nhằm khắc phục hạn chế này. Nó rất hiệu quả trong việc loại bỏ lớp mảng bám dưới nướu mà vẫn đảm bảo giảm thiểu chấn thương đối với mô cứng và mềm, nhưng nó không loại bỏ được vôi răng. Erythritol, một loại rượu đường có nguồn gốc tự nhiên, gần đây đã được thêm vào bột đánh bóng nhờ các hạt có kích thước nhỏ hơn glycine. Thổi bóng khí với erythritol cũng không loại bỏ được vôi răng trên và dưới nướu, nó chỉ có hiệu quả loại bỏ mảng bám thông thường.
Các bác sĩ lâm sàng được khuyến cáo không hướng đầu xịt khí về phía thành mô mềm của túi, vì điều này có thể gây ra khí thủng ngoài mặt. Hơn nữa, việc sử dụng thổi bóng có thể bị chống chỉ định trong các trường hợp gần với vị trí nhổ răng, mất xương nâng đỡ và túi rất sâu. Do đó, để loại bỏ vôi răng và điều trị nha chu không phẫu thuật, trước tiên cần luôn sử dụng các dụng cụ siêu âm và dụng cụ tay (Hình 3-13). Trong điều trị duy trì, thổi bóng khí cho kết quả lâm sàng tương đương với cạo vôi răng bằng siêu âm và thủ công.
Kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh tại chỗ (bao gồm cả kháng sinh và thuốc sát khuẩn), cho phép nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc có sẵn trong một thời gian dài, đã được đề xuất cho những bệnh nhân có tổn thương tại chỗ hoặc các vị trí tái phát. Kháng sinh tại chỗ chứa 10% gel doxycycline có thể duy trì hoạt động trong 21 ngày, gel doxycycline 14% giải phóng trong tối đa 12 ngày (Hình 3-14). So với liệu pháp kháng sinh toàn thân, kháng sinh tại chỗ ít gây ra tác dụng phụ hơn, có nguy cơ phát triển vi khuẩn kháng thuốc thấp hơn và bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, việc áp dụng kháng sinh tại chỗ dường như chỉ đạt được những lợi ích nhỏ: giảm thêm 0,4 đến 0,6 mm độ sâu túi (PD) và có thể cải thiện bám dính thêm khoảng 0,3 mm. Hiệu quả cao nhất thấy được khi áp dụng kết hợp kháng sinh tại chỗ với xử lý mặt gốc răng trên BN đái tháo đường và hút thuốc lá (cải thiện độ sâu túi ban đầu ≥ 5 mm, và cải thiện độ bám dính). Tuy nhiên, vẫn chưa có sự đồng nhất giữa các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kháng sinh tại chỗ.
Cũng có thể sử dụng chlorhexidine gluconate, một chất sát khuẩn có nồng độ giải phóng thấp, cho phép kháng khuẩn bền vững (lên đến 12 giờ). Khi được sử dụng như một chất hỗ trợ cho điều trị không phẫu thuật, việc súc miệng bằng chlorhexidine làm giảm thêm mảng bám trên nướu và làm chậm sự tích tụ của vi khuẩn so với chỉ sử dụng dụng cụ cơ học. Ngược lại, việc bơm rửa chlorhexidine dưới nướu dường như không cải thiện đáng kể kết quả của điều trị nha chu không phẫu thuật vì nó có thể không được lưu giữ đủ lâu trong túi nha chu để tác dụng dược lý xảy ra. Chlorhexidine cũng có sẵn đưới dạng gel với nồng độ cao hơn trong dung dịch để bơm vào túi nha chu. Tuy nhiên, không có kết quả thống kê hoặc khuyến cáo lâm sàng về việc sử dụng chúng (Hình 3-15). Bất chấp độ nhớt của gel, người ta thấy rằng lưu lượng 20 mL /h của dịch khe nướu dẫn đến thời gian bán hủy của thuốc trong túi nha chu là 1 phút. Để vượt qua giới hạn này, dạng phân hủy sinh học 2,5 mg chlorhexidine (PerioChip) đã được giới thiệu có thể giải phóng thuốc lên đến 7 đến 10 ngày (Hình 3-16). Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng là khá khiêm tốn so với sử dụng dụng cụ cơ học truyền thống. Một ngiên cứu tổng quan gần đây cho thấy sử dụng PerioChip giúp tăng bám dính thêm 0,4 mm so với chỉ sử dụng dụng cụ cơ học thông thường. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng nên tính đến các hạn chế đã được mô tả ở trên cũng như chi phí điều trị.
Tiên lượng của phương pháp điều trị không phẫu thuật
Hiệu quả của PMPR kết hợp với việc kiểm soát mảng bám tại nhà đã được chứng minh rộng rãi trong các nghiên cứu tổng quan hệ thống. Giúp giảm tình trạng viêm, không còn hoặc giảm chảy máu khi thăm dò (BOP), giảm PD và tăng CAL, ngoài ra còn cải thiện độ lung lay răng liên quan (Fig 3-17).
Giảm PD sau điều trị có thể do sự co rút của các mô mềm, dẫn đến tụt nướu viền và giảm độ sâu túi. Sự tụt nướu phổ biến ở hầu hết các vị trí sau khi điều trị không phẫu thuật, đặc biệt khi các mô bị viêm nhiều và kèm phù nề và / hoặc khi có kiểu hình nướu mỏng (Hình 3-18). Các túi sâu và kiểu hình nướu mỏng cho thấy khả năng bị tụt nướu cao hơn sau điều trị. Kết quả điều trị không phẫu thuật được xem là thành công khi tình trạng viêm nha chu ổn định hoặc ít nhất là thuyên giảm hoặc kiểm soát được (biểu hiện thông qua các thông số như PD, BOP…)
Hạn chế của xử lý cơ học dưới nướu (cạo vôi và xử lý mặt gốc răng)
Các hạn chế của xử lý cơ học dưới nướu cũng đã được ghi nhận. Hiệu quả phụ thuộc khá nhiều vào kỹ năng của bác sĩ lâm sàng; hình thái khuyết khiếm khuyết; giải phẫu răng bị bất thường/ phức tạp (Hình 3-20). Trung bình, khoảng 35% các túi nha chu bệnh lý ban đầu có thể không được điều trị thành công.
Lượng vôi răng tích tụ trên bề mặt chân răng vào khoảng 23% ở các túi sâu từ 5 đến 6 mm và khoảng 35% ở các túi sâu hơn 6 mm. Sự cải thiện trên lâm sàng và X quang ở vùng răng cối thường không nhiều, một phần có thể là do sau khi xử lý cơ học tỷ lệ vôi răng còn sót trên răng nhiều chân là 30% so với 10% ở răng một chân (Fig 3-21).
Kết quả lâm sàng cũng bị ảnh hưởng do các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như vệ sinh răng miệng kém, thói quen hút thuốc và bệnh đái tháo đường không kiểm soát (Hình 3-22). Thói quen hút thuốc ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị tại các vị trí túi nha chu sâu. Những người hút thuốc có tỷ lệ đóng túi là 36% so với 67% ở những người không hút thuốc (túi có PD ban đầu là 7 mm). Bệnh nhân béo phì cũng có thể đáp ứng điều trị không tốt.
Tái khám sau điều trị
Nhìn chung, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá quá trình lành thương sau xử lý cơ học PMPR từ 6 đến 8 tuần sau khi điều trị. Sự tái lập của biểu mô kết nối thường diễn ra trong vòng 2 tuần, trong khi việc sửa chữa mô liên kết xảy ra trong vòng 4 đến 8 tuần. Tuy nhiên, sự trưởng thành của mô có thể tiếp tục trong thời gian từ 9 đến 12 tháng hoặc lâu hơn. Badersten và cộng sự đã báo cáo rằng túi càng sâu, càng mất nhiều thời gian để lành thương. Theo các bằng chứng hiện có, việc đánh giá lại kết quả nên được thực hiện ít nhất 6 tháng sau khi hoàn thành điều trị trước khi xem xét chỉ định liệu pháp điều trị tái tạo nha chu.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Nha chu