Giới Thiệu
Xử lý lâm sàng các răng bị vôi hóa luôn là thách thức đối với điều trị nội nha và tạo nên một phần quan trọng của thực hành nội nha hiện nay. Tuổi thọ con người ngày càng cao, và luôn muốn duy trì răng tự nhiên của họ. Có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ vôi hóa khác nhau của buồng tủy, cũng như hệ thống tủy chân, chẳng hạn như răng phục hình nhiều lần, chấn thương, hoặc kích thích mãn tính từ các miếng trám gần tủy…
Sạn tủy trong buồng tủy, ngà xơ cứng trong buồng tủy, vôi hóa ống tủy, bít tủy trong buồng tủy và ống tủy là một số tình huống lâm sàng mà các bác sĩ nội nha thường gặp. Bít ống tủy (pulp canal obliteration), còn được gọi là vôi hóa biến chất (calcific metamorphosis), là kết quả của chấn thương răng, thường gặp ở răng bị chấn thương, chấn động.
Sạn tủy trong buồng tủy, ngà xơ cứng trong buồng tủy, vôi hóa ống tủy, bít tủy trong buồng tủy và ống tủy là một số tình huống lâm sàng mà các bác sĩ nội nha thường gặp. Bít ống tủy (pulp canal obliteration), còn được gọi là vôi hóa biến chất (calcific metamorphosis), là kết quả của chấn thương răng, thường gặp ở răng bị chấn thương, chấn động.
Calcific metamorphosis được Hiệp hội Nội Nha Hoa Kỳ định nghĩa là “một phản ứng của tủy đối với chấn thương, đặc trưng bởi sự lắng đọng nhanh chóng của mô cứng trong khoang tủy”. Nó thường không có triệu chứng và thân răng đổi màu vàng trên lâm sàng, khoang tủy bít kín rõ ràng trên X quang. Sự đổi màu này là do độ dày lắng đọng của ngà. Tỷ lệ bít ống tủy sau chấn thương răng đã được báo cáo là vào khoảng 4–24%. Người ta thường chấp nhận rằng tần suất bít ống tủy phụ thuộc vào mức độ chấn thương và giai đoạn hình thành chân răng, nói chung, bít tủy tiến triển theo hướng từ thân đến chóp. Cơ chế chính xác của bít ống tủy không được biết rõ, nhưng được cho là có liên quan đến tổn thương nguồn cung cấp máu/thần kinh của tủy răng tại thời điểm bị chấn thương.
Quyết định xử trí quan trọng là có nên điều trị nội nha những răng này ngay lập tức hay không, khi phát hiện ra hiện tượng bít ống tủy, hay đợi cho đến khi có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy hoặc viêm quanh chóp xảy ra. Chỉ 1–16% răng bít ống tủy sẽ phát triển thành hoại tử tủy và chỉ 7–27% trong số chúng sẽ có các dấu hiệu X quang của bệnh lý viêm quanh chóp
Phản ứng với thử nghiệm tủy bằng nhiệt và điện càng giảm dần khi sự tắt nghẽn ống tủy trở nên rõ rệt hơn. Hơn nữa, có sự khác biệt đáng kể trong thử nghiệm điện trên tủy giữa răng bít tủy bán phần và răng bít tủy toàn phần. Người ta chấp nhận rằng việc không có phản ứng dương tính đối với thử nghiệm điện trên tủy có nghĩa là tủy bị hoại tử. Người ta cũng chấp nhận rằng các test kiểm tra độ nhạy là không đáng tin cậy. Răng bị bít ống tủy thường không có triệu chứng. Những răng như vậy thường phát hiện tình cờ trong quá trình khám lâm sàng hoặc chụp X quang.
Y văn cho rằng hoại tử tủy răng và bệnh quanh chóp không phải là những biến chứng phổ biến của bít ống tủy, và hầu hết việc điều trị nội nha là không cần thiết, vì phần lớn các răng bị bít ống tủy sẽ không bao giờ bị hoại tử tủy hoặc bệnh lý quanh chóp. Smith khuyên bạn nên trì hoãn việc điều trị cho đến khi có các triệu chứng hoặc dấu hiệu chụp X quang của bệnh quanh chóp, một quan điểm được nhiều người chấp nhận.
Có thể phân biệt hai loại bít ống tủy trên phim X quang: tắt nghẽn một phần ống tủy (giới hạn ở phần thân răng) và tắt nghẽn toàn bộ ống tủy (mở rộng đến tủy chân), có hoặc không bệnh lý quanh chóp đi kèm.
Việc bít hoàn toàn khoang tủy trên phim X quang không có nghĩa là không còn chỗ của khoang tủy; trong phần lớn các trường hợp này, một khoang tủy rất nhỏ có chứa mô tủy răng vẫn hiện diện, nhưng độ nhạy của phim chụp X quang thông thường quá thấp để có thể cho thấy điều này.
Tính đến mức độ khó khăn của việc xử lý đối với những trường hợp này, bác sĩ cần lưu ý những biến chứng có thể xảy ra. Các biến chứng bao gồm thủng chân răng và gãy dụng cụ. Bài viết này trình bày một case lâm sàng với một số tips có liên quan đến cách tiếp cận lâm sàng đối với những trường hợp như vậy.
Tính đến mức độ khó khăn của việc xử lý đối với những trường hợp này, bác sĩ cần lưu ý những biến chứng có thể xảy ra. Các biến chứng bao gồm thủng chân răng và gãy dụng cụ. Bài viết này trình bày một case lâm sàng với một số tips có liên quan đến cách tiếp cận lâm sàng đối với những trường hợp như vậy.
Case report
Bệnh nhân nam 47 tuổi đến khám vì có triệu chứng trên răng 11. Bệnh nhân bị đau tự phát ở hàm trên bên phải, đáy hành lang của răng 11, khi thăm khám phát hiện một lỗ dò ở mặt ngoài
Răng rất nhạy cảm khi gõ và không phản ứng với các thử nghiệm nhiệt và điện, không bị lung lay và thăm dò nha chu nằm trong giới hạn sinh lý
Bệnh nhân cho biết có tiền sử chấn thương lúc nhỏ. Khi kiểm tra, thân răng 11 bị đổi màu (Hình 1) và đã trải qua một lần điều trị tủy trước đó. Chụp X quang (Hình 2), và trên phim cho thấy ống tủy bị tắt ở 1/3 thân và 1/3 giữa. Chụp phim CBCT (Hình 3 & 4). Dựa trên kết quả khám lâm sàng và phim X quang, chẩn đoán tủy bị hoại tử với áp xe quanh chóp mãn tính và đề nghị điều trị nội nha.
Gây tê tại chỗ, cách ly đê cao su (Hình 5). Tiến hành mở tủy, đi từ cạnh cắn theo hướng trục dài của răng), kiểm tra liên tục dưới kính hiển vi. Mũi khoan chỉ tác động trong lớp ngà sẫm (ngà thứ phát), tránh loại bỏ ngà sáng (ngà nguyên phát) (Figs. 6a & b). Sau khi tìm thấy một vòng vôi hóa (Hình 7), chúng tôi sử dụng đầu siêu âm để kiểm soát động tác cắt và nhìn rõ hơn; trong trường hợp lâm sàng này, chúng tôi chọn đầu siêu âm RedStar RS-2 (Kerr).
Trong một tình huống lâm sàng như vậy, điều quan trọng là phải tuân theo một trình tự cơ bản là bơm rửa NaOCL / EDTA, lau khô, quan sát và cắt cho đến khi tìm thấy ống tủy. Chụp phim kiểm tra trong quá trình này là điều cơ bản để tránh bất kỳ sai sót nào.
Khi đã xác định được lối vào ống tủy (Hình 8), sử dụng file dũa tay chiều dài 21mm để cho phép kiểm soát bằng xúc giác tốt hơn và thao tác cắt hiệu quả hơn. Sửa soạn ống tủy với file số 8, 10, 12 và 15 D Finders (Mani Inc.) và M4 Safety Handpiece để tạo đường trượt (Fig. 9).
Chụp X quang chiều dài làm việc (Hình 10a – c). Làm sạch và tạo dạng sử dụng TF Adaptive (Kerr Endodontics) lên đến kích thước 25.06 với Elements Motor (Kerr Endodontics) trong chế độ Adaptive Motion. Bơm rửa 5,25% NaOCL. Quy trình bơm rửa cuối cùng được thực hiện với 17% EDTA và 5,25% NaOCL. Các ống tủy được làm khô hoàn toàn và thực hiện trám bít với cone gutta-percha Autofit 4% và AH Plus (DENTSPLY Maillefer). Sau đó trám tạm (Hình 11). Khi tái khám sau ba tháng, răng không có triệu chứng (Hình 12)
Chiêu thức xử lý bít ống tủy
1. Cần nhớ rằng buồng tủy luôn nằm ở trung tâm của răng, ngang với tiếp giáp men-xi măng. (CEJ; Fig. 13).2. Buồng tủy bị vôi hóa có màu sẫm hơn và khác màu với ngà thành chân răng.
3. Một giải pháp tốt hơn nhiều là mở tủy gần hoặc thông qua cạnh cắn. Cách tiếp cận này cho phép đi thẳng đến buồng tủy đồng thời tránh những tổn thương không đáng có (Fig. 14).
4. Nên sử dụng kính hiển vi nha khoa để xác định được sự thay đổi màu sắc (Fig. 15).
5. Có thể sử mũi khoan tay chậm (cổ mũi khoan dài)
6. Có thể sử dụng NaOCL để giúp xác định ống tủy vôi hóa nhờ sủI bọt
7. Chụp phim ở nhiều góc độ để duy trì việc đi đúng hướng trong suốt quá trình điều trị.
8. CBCT khá hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị và quá trình điều trị
9. Thay đổI xen kẽ giữa K-file 8 và 10 vớI động tác lên dây cót đồng hồ nhẹ nhàng vớI lực đẩy tối thiểu, thay thế thường xuyên trước khi file bị mỏi.
10. Bơm rửa thường xuyên vớI NaOCL và dũa vớI EDTA. Sử dụng phương pháp sửa soạn bước tới để cải thiện cảm giác xúc giác cũng như tiến tớI đỉnh chóp tốt hơn
4. Nên sử dụng kính hiển vi nha khoa để xác định được sự thay đổi màu sắc (Fig. 15).
5. Có thể sử mũi khoan tay chậm (cổ mũi khoan dài)
6. Có thể sử dụng NaOCL để giúp xác định ống tủy vôi hóa nhờ sủI bọt
7. Chụp phim ở nhiều góc độ để duy trì việc đi đúng hướng trong suốt quá trình điều trị.
8. CBCT khá hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị và quá trình điều trị
9. Thay đổI xen kẽ giữa K-file 8 và 10 vớI động tác lên dây cót đồng hồ nhẹ nhàng vớI lực đẩy tối thiểu, thay thế thường xuyên trước khi file bị mỏi.
10. Bơm rửa thường xuyên vớI NaOCL và dũa vớI EDTA. Sử dụng phương pháp sửa soạn bước tới để cải thiện cảm giác xúc giác cũng như tiến tớI đỉnh chóp tốt hơn
11. Đối vớI răng 1 chân, đừng bao giờ quên tâm ống tủy ở chân răng, tìm kiếm sự thay đổI màu sắc. VớI răng nhiều chân, hãy tìm những đường trắng và những đốm trắng.
12. Quá trình vôi hóa trong các trường hợp bít tủy thường theo hướng thân-chóp, vì vậy khi định vị được ống tủy, việc sửa soạn sẽ dễ dàng hơn khi càng về phía chóp
13. Với răng cối lớn và răng cối nhỏ, việc xem xét các mốc giải phẫu sau đây có thể hữu ích:
Kết Luận
Các mốc giải phẫu quan trọng (Figs. 16 & 17)
D ≈ 7 mm (khoảng cách từ trung điểm của đoạn thẳng nối hai múi đến trần buồng tủy)
C ≈ 11 mm (khoảng cách từ trung điểm của đoạn thẳng nối hai múi đến sàn tủy)
E ≈ 2.5 mm (chiều cao buồng tủy)
C ≈ 11 mm (khoảng cách từ đỉnh múi ngoài đến sàn tủy)
E ≈ 6 mm (khoảng cách từ đỉnh múi ngoài đến trần buồng tủy)
F ≈ 2 mm (chiều cao buồng tủy)
Các thông số tương tự cho cả răng hàm trên và hàm dưới.
14. Sơ đồ lựa chọn xử trí (Fig. 18) có thể được xem xét tùy thuộc vào các dấu hiệu và triệu chứng răng liên quan.
D ≈ 7 mm (khoảng cách từ trung điểm của đoạn thẳng nối hai múi đến trần buồng tủy)
C ≈ 11 mm (khoảng cách từ trung điểm của đoạn thẳng nối hai múi đến sàn tủy)
E ≈ 2.5 mm (chiều cao buồng tủy)
C ≈ 11 mm (khoảng cách từ đỉnh múi ngoài đến sàn tủy)
E ≈ 6 mm (khoảng cách từ đỉnh múi ngoài đến trần buồng tủy)
F ≈ 2 mm (chiều cao buồng tủy)
Các thông số tương tự cho cả răng hàm trên và hàm dưới.
14. Sơ đồ lựa chọn xử trí (Fig. 18) có thể được xem xét tùy thuộc vào các dấu hiệu và triệu chứng răng liên quan.
Kết Luận
Trong bài viết này, tôi đã đưa ra một số tips để xử trí các trước hợp bít ống tủy. Tuy nhiên, trong thời đại dành cho nha khoa bảo tồn, các công cụ khác đang xuất hiện có thể cho phép một cách tiếp cận bảo tồn hơn, nhanh hơn và hiệu quả hơn trong các tình huống lâm sàng mà giải phẫu chân răng thuận lợi: nội nha vi hướng dẫn.
Access
Tags
Nội Nha