Abstract: Cấy ghép implant tức thì sau nhổ răng luôn đặt ra thách thức lâm sàng do các rủi ro xảy ra trong quá trình tái tạo xương và sự tái cấu trúc mô mềm. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm mục đích đề xuất phương pháp lựa chọn đường kính implant cho các trường hợp cấy ghép tức thì sau nhổ răng. Phương pháp này dựa trên kích thước của ổ răng theo chiều ngoài-trong, cho phép tạo ra một khoảng 3 mm (gap) giữa implant và mặt trong thành xương ổ răng. Khoảng trống đó sẽ được ghép bằng vật liệu ghép thay thế xương hoặc xương tự thân để tăng tiên lượng thành công lâu dài.
Sau nhổ răng, sẽ diễn ra quá trình tái cấu trúc xương ổ răng theo hướng giảm kích thước chiều ngoài trong và chiều đứng. Sự tiêu xương nghiêm trọng hơn ở vùng phía trước hàm trên do có thành xương ngoài mỏng. Kích ngoài - trong mào sống hàm có thể giảm đến 50% trong vòng 6 đến 12 tháng sau khi nhổ răng. Với mục đích ngăn ngừa sự tiêu xương, việc đặt implant tức thì sau nhổ răng đã được đề xuất.
Tuy nhiên, hiệu quả duy trì xương nhờ cấy ghép implant tức thì vẫn còn nhiều tranh cãi, và không phải là trọng tâm của các nghiên cứu lâm sàng. Ngược lại, những thay đổi về xương và mô nướu gây ảnh hưởng không tốt đến kết quả thẩm mỹ sau khi đặt implant tức thì đã được báo cáo trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, do đó việc phục hồi tình trạng thẩm mỹ luôn là một thách thức lớn trên lâm sàng.
Khi đã có chỉ định nhổ răng, đặc biệt là đối với răng trước, cần phải lập kế hoạch kỹ càng để nhằm duy trì thành ngoài ổ răng và ngăn không cho ổ răng bị sụp xuống. Nhổ răng theo phương pháp xâm lấn tối thiểu, ưu tiên bảo tồn các thành xương cũng như viền nướu mặt ngoài và mặt bên. Cần lưu sự khác biệt giữa thiết diện chân răng (tam giác) so với thiết diện implant (tròn).
Tuy nhiên, hiệu quả duy trì xương nhờ cấy ghép implant tức thì vẫn còn nhiều tranh cãi, và không phải là trọng tâm của các nghiên cứu lâm sàng. Ngược lại, những thay đổi về xương và mô nướu gây ảnh hưởng không tốt đến kết quả thẩm mỹ sau khi đặt implant tức thì đã được báo cáo trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, do đó việc phục hồi tình trạng thẩm mỹ luôn là một thách thức lớn trên lâm sàng.
Khi đã có chỉ định nhổ răng, đặc biệt là đối với răng trước, cần phải lập kế hoạch kỹ càng để nhằm duy trì thành ngoài ổ răng và ngăn không cho ổ răng bị sụp xuống. Nhổ răng theo phương pháp xâm lấn tối thiểu, ưu tiên bảo tồn các thành xương cũng như viền nướu mặt ngoài và mặt bên. Cần lưu sự khác biệt giữa thiết diện chân răng (tam giác) so với thiết diện implant (tròn).
Để lấp đầy hoàn toàn ổ răng có thể sử dụng implant đường kính 4.0/5.0-mm cho vùng răng cửa giữa và răng nanh, và implant đường kính 3.0/4.0-mm cho răng cửa bên. Khi đó khoảng trống giữa bề mặt implant và thành xương sẽ nhỏ.
Một số nghiên cứu cho rằng không cần lấp đầy những khoảng nhỏ hơn 2mm, ngay cả trên các trường hợp có nguy cơ cao tụt nướu và tái cấu trúc giảm thể tích xương
Với các trường hợp khoảng trống lớn hơn 2 mm, khi tiến hành ghép bằng xương tự thân hoặc vật liệu thay thế xương, một số thử nghiệm lâm sàng cho kết quả rất tốt và rất ổn định. Như vậy, việc lựa chọn đường kính implant thích hợp là điều cần thiết để duy trì một khoảng trống lý tưởng nhằm đạt được thành công lâu dài.
Nghiên cứu này trình bày một phương pháp mới để lựa chọn đường kính implant thích hợp với kích thước ổ răng trong các trường hợp cấy ghép tức thì nhằm bảo tồn thành xương ổ răng và tạo sự ổn định cho mô nướu.
Với các trường hợp khoảng trống lớn hơn 2 mm, khi tiến hành ghép bằng xương tự thân hoặc vật liệu thay thế xương, một số thử nghiệm lâm sàng cho kết quả rất tốt và rất ổn định. Như vậy, việc lựa chọn đường kính implant thích hợp là điều cần thiết để duy trì một khoảng trống lý tưởng nhằm đạt được thành công lâu dài.
Nghiên cứu này trình bày một phương pháp mới để lựa chọn đường kính implant thích hợp với kích thước ổ răng trong các trường hợp cấy ghép tức thì nhằm bảo tồn thành xương ổ răng và tạo sự ổn định cho mô nướu.
Phương pháp chọn đường kính implant
Kích thước gần - xa của răng đã nhổ được tán thành là tham chiếu để lựa chọn đường kính implant (Hình 1). Tuy nhiên, phương pháp mới được đề xuất trong tài liệu này sử dụng kích thước ngoài - trong làm tham chiếu (Hình 2), nhằm vào khoảng trống 3 mm giữa bề mặt implant và thành ngoài ổ răng. Khoảng trống 3 mm này giúp dễ nhồi và nén vật liệu ghép để lấp đầy khoảng trống, cả xương tự thân hay vật liệu ghép thay thế xương.
Trong quá trình lên kế hoạch điều trị, có thể chọn đường kính implant thông qua mẫu hàm nghiên cứu và phim CT. Việc chọn đường kính implant thông qua mẫu hàm nghiên cứu yêu cầu “mài bỏ” răng dự định nhổ dưới mức nướu viền tối đa 1mm. Dùng cây đo túi để đo kích thước ngoài - trong (Fig 3).
Trong quá trình lên kế hoạch điều trị, có thể chọn đường kính implant thông qua mẫu hàm nghiên cứu và phim CT. Việc chọn đường kính implant thông qua mẫu hàm nghiên cứu yêu cầu “mài bỏ” răng dự định nhổ dưới mức nướu viền tối đa 1mm. Dùng cây đo túi để đo kích thước ngoài - trong (Fig 3).
Figure 1. Chọn đường kính implant thồng thường bằng cách sử dụng tham chiếu là kích thước gần-xa răng đã nhổ.
Figure 2. Phương pháp mới, chọn đường kính implant theo kích thước ngoài - trong.
Đo kích thước ngoài - trong cũng phải được thực hiện trên phim CT. Kích thước ngoài trong được đo ở đoạn giữa ổ răng (Hình 4). Các phép đo được thực hiện trước khi phẫu thuật và trên phim CT được coi là đáng tin cậy hơn so với đo trên mẫu hàm. Phương pháp này nhằm dự đoán đường kính của implant được sử dụng và lượng xương cần thiết để lấp đầy khoảng trống.
Để xác định đường kính implant, phải trừ đi 3mm khoảng cách ngoài trong của ổ răng (thu được bằng các phép đo ở trên). Đường kính implant như vậy cho phép tạo được khoảng trống 3mm giữa thành ngoài ổ răng và bề mặt implant. Khoảng trống này sẽ được ghép đầy bằng xương tự thân hoặc vật liệu ghép thay thế xương (Fig 5). Ví dụ, các ổ răng có kích thước ngoài - trong < 7 mm thì sử dụng implant đường kính <4 mm (Fig 6).
Lập kế hoạch điều trị bao gồm chọn đường kính implant và nhổ răng xâm lấn tối thiểu nhằm mục đích duy trì sự toàn vẹn của các mô nâng đỡ, đặc biệt là thành xương ngoài và gai nướu. Sau đó, trong giai đoạn nhổ răng, tiến hành nạo cẩn thận để loại bỏ mô hạt và sợi dây chằng nha chu còn sót lại. Để đạt được mục đích này, nên sử dụng các cây nạo mịn và bơm rửa ổ răng.
Kiểm tra ổ răng xem có bị hổng xương hoặc thủng vách hay không. Có thể kiểm tra bằng mắt thường hoặc với sự hỗ trợ của cây đo túi. Nếu một hoặc nhiều thành xương bị thiếu hổng, mà tiên lượng không ảnh hưởng đến sự vững ổn sơ khởi của implant thì có thể cấy ghép implant tức thì.
Để xác định đường kính implant, phải trừ đi 3mm khoảng cách ngoài trong của ổ răng (thu được bằng các phép đo ở trên). Đường kính implant như vậy cho phép tạo được khoảng trống 3mm giữa thành ngoài ổ răng và bề mặt implant. Khoảng trống này sẽ được ghép đầy bằng xương tự thân hoặc vật liệu ghép thay thế xương (Fig 5). Ví dụ, các ổ răng có kích thước ngoài - trong < 7 mm thì sử dụng implant đường kính <4 mm (Fig 6).
Lập kế hoạch điều trị bao gồm chọn đường kính implant và nhổ răng xâm lấn tối thiểu nhằm mục đích duy trì sự toàn vẹn của các mô nâng đỡ, đặc biệt là thành xương ngoài và gai nướu. Sau đó, trong giai đoạn nhổ răng, tiến hành nạo cẩn thận để loại bỏ mô hạt và sợi dây chằng nha chu còn sót lại. Để đạt được mục đích này, nên sử dụng các cây nạo mịn và bơm rửa ổ răng.
Kiểm tra ổ răng xem có bị hổng xương hoặc thủng vách hay không. Có thể kiểm tra bằng mắt thường hoặc với sự hỗ trợ của cây đo túi. Nếu một hoặc nhiều thành xương bị thiếu hổng, mà tiên lượng không ảnh hưởng đến sự vững ổn sơ khởi của implant thì có thể cấy ghép implant tức thì.
Figure 3. Đo kích thước ngoài trong ổ răng trên mẫu hàm.
Figure 4. Đo kích thước ngoài trong ổ răng trên phim CT.
Figure 5. Đánh giá đường kính implant trên lâm sàng bằng cách đo kích
thước ngoài trong ổ răng sau khi nhổ. Mục đích là giữ khoảng trống 3mm
giữa bề mặt implant và thành xương ổ mặt ngoài. Trong ca này, khoảng
trống được ghép bằng xương tự thân lấy từ lồi củ HT.
Với quan điểm giữ khoảng cách 3 mm giữa bề mặt implant và thành ngoài xương ổ, nhằm mang lại sự ổn định lâu dài cho các mô quanh implant, có thể kiểm tra lại kích sau khi đặt implant. Quy trình này cho phép bác sĩ xác nhận đường kính của implant phù hợp hay chưa (Fig 7).
Luôn đặt implant đúng theo ba chiều. Vị trí đúng của implant theo chiều đứng yêu cầu khoảng cách 3mm giữa bệ implant và nướu viền. Tuy nhiên, theo chiều ngoài-trong, implant phải được cố định trong thành xương khẩu cái, vừa tạo sự ổn định, vừa giữ được khoảng 3mm giữa implant và thành xương ngoài.
Mão tạm với dạng thoát vùng cổ răng cũng đóng vai trò quan trọng để tạo được sự ổn định về cho các mô quanh implant. Phần nằm dưới nướu phải hơi lõm ở mặt ngoài và mặt bên, nhằm tạo sự khít sát với mô xung quanh, cũng như giữ được sự ổn định cho nướu viền và gai nướu. (Fig 8).
Mão tạm với dạng thoát vùng cổ răng cũng đóng vai trò quan trọng để tạo được sự ổn định về cho các mô quanh implant. Phần nằm dưới nướu phải hơi lõm ở mặt ngoài và mặt bên, nhằm tạo sự khít sát với mô xung quanh, cũng như giữ được sự ổn định cho nướu viền và gai nướu. (Fig 8).
Figure 8. Dạng thoát tại vùng cổ của PH tạm hơi lõm tạo ra đủ khoảng để khít sát với mô xung quanh (hình bên trái). Hình bên phải, mô phỏng mô mềm, phải cách bề mặt implant 3 mm theo hướng ngoài - trong.
Thảo Luận
Đặt implant tức thì đã là một phương pháp điều trị khác phổ biến. Các thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành và y văn đã đạt được sự đồng thuận về các lựa chọn điều trị tốt nhất. Tuy nhiên, thẩm mỹ vẫn luôn là một thách thức. Nghiên cứu này nhằm mục đích đề xuất phương án lựa chọn đường kính implant phù hợp - một trong những yếu tố quyết định để mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu nhất.
Đặt implant tức thì đòi hỏi những điều kiện sau: tình trạng sức khỏe tốt, khớp cắn răng sau ổn định, không có cắn sâu, có đủ xương vùng chóp để đảm bảo sự ổn định sơ hởi của implant. Trong giai đoạn lành thương, sự thay đổi cấu trúc xương và mô mềm có thể xảy ra và làm ảnh hưởng lên tính thẩm mỹ
Phương pháp được đề xuất ở đây củng cố nghiên cứu lâm sàng được thực hiện bởi Capelli và cs, người đã kết luận rằng khoảng trống giữa implant và thành xương ổ răng mặt ngoài lớn hơn 3 mm sẽ tăng độ ổn định theo chiều dọc và chiều ngang so với khoảng trống nhỏ hơn 3mm.
Tuy nhiên, khoảng cách ổ răng - implant thay đổi tùy theo kích thước răng nhổ. Do đó, việc lựa chọn đường kính implant phụ thuộc vào kích thước ngoài trong ổ răng, sao cho giữ giữ khoảng cách 3 mm giữa bề mặt implant và thành ngoài ổ răng. Khoảng trống này phải được lấp đầy bằng vật liệu ghép thay thế xương hoặc xương tự thân.
Đặt implant tức thì đòi hỏi những điều kiện sau: tình trạng sức khỏe tốt, khớp cắn răng sau ổn định, không có cắn sâu, có đủ xương vùng chóp để đảm bảo sự ổn định sơ hởi của implant. Trong giai đoạn lành thương, sự thay đổi cấu trúc xương và mô mềm có thể xảy ra và làm ảnh hưởng lên tính thẩm mỹ
Phương pháp được đề xuất ở đây củng cố nghiên cứu lâm sàng được thực hiện bởi Capelli và cs, người đã kết luận rằng khoảng trống giữa implant và thành xương ổ răng mặt ngoài lớn hơn 3 mm sẽ tăng độ ổn định theo chiều dọc và chiều ngang so với khoảng trống nhỏ hơn 3mm.
Tuy nhiên, khoảng cách ổ răng - implant thay đổi tùy theo kích thước răng nhổ. Do đó, việc lựa chọn đường kính implant phụ thuộc vào kích thước ngoài trong ổ răng, sao cho giữ giữ khoảng cách 3 mm giữa bề mặt implant và thành ngoài ổ răng. Khoảng trống này phải được lấp đầy bằng vật liệu ghép thay thế xương hoặc xương tự thân.
Theo y văn, không cần ghép khi khoảng trống dưới 2mm. Tuy nhiên, nếu khoảng trống lớn hơn 2 mm sẽ gây khó khăn cho quá trình hình thành xương cho giai đoạn tích hợp xương. Vì lý do này và để tránh sự di cư của mô mềm có thể cản trở sự tích hợp xương, cần phải ghép.
Việc sử dụng các implant đường kính nhỏ tạo ra khoảng cách lớn hơn giữa implant và thành xương ổ răng, do đó giúp cải thiện sự hình thành xương và giao diện xương-implant. Sự ổn định của nướu đạt được là nhờ thành xương mặt ngoài dày hơn sau khi tái tạo xương
Phát hiện này đã được xác nhận bởi Ferrus và cs, người đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 93 bệnh nhân về mối liên quan giữa độ dày thành xương ngoài với nguy cơ tụt nướu. Trong một nghiên cứu khác, Nevins và cs cũng đã xác nhận rằng nguy cơ tụt nướu cao hơn ở các trường hợp có thành xương ngoài mỏng.
Như vậy, phương pháp lựa chọn đường kính implant nhằm mục đích cho phép tạo ra thành xương ngoài dày hơn (Hình 9) và do đó, mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu hơn (Hình 10).
Việc sử dụng các implant đường kính nhỏ tạo ra khoảng cách lớn hơn giữa implant và thành xương ổ răng, do đó giúp cải thiện sự hình thành xương và giao diện xương-implant. Sự ổn định của nướu đạt được là nhờ thành xương mặt ngoài dày hơn sau khi tái tạo xương
Phát hiện này đã được xác nhận bởi Ferrus và cs, người đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 93 bệnh nhân về mối liên quan giữa độ dày thành xương ngoài với nguy cơ tụt nướu. Trong một nghiên cứu khác, Nevins và cs cũng đã xác nhận rằng nguy cơ tụt nướu cao hơn ở các trường hợp có thành xương ngoài mỏng.
Như vậy, phương pháp lựa chọn đường kính implant nhằm mục đích cho phép tạo ra thành xương ngoài dày hơn (Hình 9) và do đó, mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu hơn (Hình 10).
Kết Luận
Phương pháp chọn đường kính implant cho vùng thẩm mỹ sử dụng kích thước ngoài trong của ổ răng làm tham chiếu. Bất kể kích thước răng nhổ như thế nào, cần có khoảng cách khoảng 3 mm giữa bề mặt implant và thành xương ngoài. Sau khi ghép xương đầy khoảng trống, mô quanh implant vẫn đảm bảo sự ổn định. Phương pháp này giúp mang lại kết quả thẩm mỹ cao.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Implant