Khi nhìn vào kết quả lâu dài, nội nha và phục hồi là không thể tách rời. Các quy trình nội nha và phương pháp thực hiện có ảnh hưởng đáng kể đến sự thành công và thất bại của điều trị phục hồi. Tương tự, điều trị phục hồi ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của quá trình nội nha trước đó. Tôi đã trình bày một nội dung ở tạp chí Colleagues for Excellence năm 2004 có tiêu đề “Phục hồi răng đã điều trị nội nha: Nhìn từ quan điểm của chuyên gia nội nha”. Tài liệu đó vẫn còn được áp dụng trong 16 năm sau, chẳng hạn như tầm quan trọng của việc cách ly, thực hiện các quy trình dán đúng cách và tầm quan trọng của vòng đệm (ferrule). Có bằng chứng mới trong một số lĩnh vực và một số quan điểm đã thay đổi. Đây sẽ là trọng tâm của bài này.
Một tiến bộ quan trọng trong “nội nha-phục hồi” là việc trang bị ống nhòm bên phụ (phụ tá) trên kính hiển vi nha khoa, cho phép phụ tá nhìn thấy những gì bác sĩ lâm sàng nhìn thấy. Ống nhòm trợ giúp hữu ích cho hầu hết các thủ thuật nha khoa, nhưng đặc biệt hữu ích cho điều trị phục hồi. Ở những răng có cấu trúc răng bị mất đáng kể và/hoặc đường hoàn tất sâu, ống nhòm bên phụ giúp người phụ tá dễ dàng hỗ trợ bác sĩ: duy trì sự cách ly, giúp loại bỏ sâu răng, đặt khuôn trám… Hình 1 cho thấy Dr Carlos Portoles và các trợ lý của ông đang làm việc trên một bệnh nhân. Lưu ý cách cả hai đều ngồi ở tư thế thẳng đứng thoải mái, được hỗ trợ bởi tựa tay và tập trung vào cùng một vùng lâm sàng qua kính hiển vi.
Sự thành công của một ca nội nha phụ thuộc rất nhiều yếu tố.Trong đó, một số yếu tố mà bác sĩ lâm sàng ít kiểm soát được như: sinh lý học, vi sinh học và sự tuân thủ của bệnh nhân. Một yếu tố quan trọng mà chúng ta có thể kiểm soát là chất lượng của điều trị phục hồi. Ngay cả những răng có phần thân răng không còn nguyên vẹn, cũng có thể tồn tại lâu dài với phương pháp điều trị phục hồi cơ bản và nội nha chất lượng cao. Sau khi hoàn thành nội nha, việc phục hồi ngay lập tức là một yếu tố quan trọng để kéo dài tuổi thọ. Figure 2 cho thấy răng cối nhỏ thứ 2 đã được trám tạm sau khi hoàn thành điều trị nội nha. Nhưng sau đó , bệnh nhân không quay trở lại để điều trị phục hồi, cuối cùng dẫn đến việc nhổ răng. Kết quả này xảy ra, không phải do chất lượng của điều trị nội nha trước đó.
Người ta hay nói nhiều về hiệu quả điều trị cũng như tuổi thọ lâu dài của implant. Điều này đã dẫn đến việc ít chú trọng hơn đến “ những anh hùng nha khoa”, những người luôn cố gắng cứu từng chiếc răng, luôn chú trọng đến việc bảo tồn cấu trúc răng trong quá trình nội nha và phục hồi. Nếu bạn nhìn vào dữ liệu nhổ răng đối với răng đã được điều trị nội nha trong thời gian dài, chỉ có một tỷ lệ nhỏ răng nhổ do nội nha bị thất bại. Sáu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1, cho thấy tỷ lệ nhổ răng do nội nha thất bại rất thấp so với tổng số răng đã nhổ.
Phần lớn nhổ răng do mất cấu trúc, sâu răng hoặc các yếu tố khác liên quan đến nha khoa phục hồi.
Có bằng chứng đáng kể cho thấy sự liên quan giữa độ bền của răng với số lượng cấu trúc mô răng còn lại. Khi bạn nhìn vào những chiếc răng được điều trị nội nha trong quá trình thực hành của bạn cách đây 20 hoặc 30 năm trước, một đặc điểm chung thường là xem xét cấu trúc mô răng còn lại. Thường thì việc điều trị nội nha trông không tốt lắm.
Phần lớn nhổ răng do mất cấu trúc, sâu răng hoặc các yếu tố khác liên quan đến nha khoa phục hồi.
Có bằng chứng đáng kể cho thấy sự liên quan giữa độ bền của răng với số lượng cấu trúc mô răng còn lại. Khi bạn nhìn vào những chiếc răng được điều trị nội nha trong quá trình thực hành của bạn cách đây 20 hoặc 30 năm trước, một đặc điểm chung thường là xem xét cấu trúc mô răng còn lại. Thường thì việc điều trị nội nha trông không tốt lắm.
Figure 3: Răng điều trị tủy và phục hồi đã hơn 30 năm.
Trong khoảng 10 năm trở lại đây đã có một phong trào trong lĩnh vực nội nha hay được gọi là “nội nha xâm lấn tối thiểu” (minimally invasive endodontics - MIE). Có lẽ một thuật ngữ tốt hơn sẽ là “nội nha phá hủy tối thiểu”, vì tất cả các quy trình chúng ta làm đều phá hủy răng ở một mức độ nào đó. Định nghĩa chính xác có thể khác nhau, nhưng có ba khía cạnh đối với MIE: 1) Mở tủy 2) Độ thuôn của ống tủy trong quá trình sửa soạn và 3) Kích thước chóp. Lý tưởng là chỉ loại bỏ đủ cấu trúc răng ở cả ba vùng để hoàn thành điều trị nội nha. Những người ủng hộ MIE cho rằng kích thước và vị trí chóp tự nhiên nên được bảo tồn, nên giữ độ thuôn ở mức tối thiểu để bảo tồn ngà vùng cổ răng, một yếu quan trọng duy trì độ chịu lực của răng, và lỗ mở tủy chỉ nên đủ lớn để cho phép tiến hành các thủ thuật trong quá trình nội nha.
Kích thước và hình dạng ban đầu của ống tủy sẽ quyết định quá trình sửa soạn sau cùng, thay vì theo truyền thống mở tủy lớn để có thể nhìn thấy rõ, độ thuôn ống tủy .04 hoặc .06 và kích thước chóp tối thiểu được xác định trước chẳng hạn như 40. Sự kết hợp giữa CBCT và kính hiển vi cho phép bác sĩ lâm sàng bảo tồn nhiều cấu trúc răng hơn trước đây. Có vẻ như các công nghệ mới sẽ mang lại những tiến bộ đối với việc bảo tồn cấu trúc răng trong các thủ thuật nội nha.
Kích thước và hình dạng ban đầu của ống tủy sẽ quyết định quá trình sửa soạn sau cùng, thay vì theo truyền thống mở tủy lớn để có thể nhìn thấy rõ, độ thuôn ống tủy .04 hoặc .06 và kích thước chóp tối thiểu được xác định trước chẳng hạn như 40. Sự kết hợp giữa CBCT và kính hiển vi cho phép bác sĩ lâm sàng bảo tồn nhiều cấu trúc răng hơn trước đây. Có vẻ như các công nghệ mới sẽ mang lại những tiến bộ đối với việc bảo tồn cấu trúc răng trong các thủ thuật nội nha.
Figures 4a and 4b: Răng được điều trị theo quan điểm MIE, răng vẫn đảm bảo độ bền tốt.
Cho đến nay vẫn không có nhiều tài liệu về chủ đề MIE. Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá độ bền (chịu lực) của răng với lỗ mở tủy nhỏ hoặc lớn. Phần lớn các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy răng chịu lực tốt hơn với các lỗ mở tủy nhỏ hơn. Một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt. Nếu lỗ mở tủy nhỏ có tác dụng tăng độ bền của răng, chúng ta cũng không biết được nếu nó có liên quan đến lâm sàng. Điều này khó nghiên cứu, vì vậy chúng ta có thể sẽ không bao giờ biết câu trả lời chắc chắn.
Những người ủng hộ MIE cho rằng mở tủy theo vị trí chuẩn khi có thể là một trong những yếu tố quan trọng trong việc bảo tồn cấu trúc răng, một khái niệm khó có thể tranh cãi. Hình 4 cho thấy một ví dụ về một răng được điều trị nội nha theo các khái niệm MIE, dẫn đến răng suy yếu tối thiểu.
Những người ủng hộ MIE cho rằng mở tủy theo vị trí chuẩn khi có thể là một trong những yếu tố quan trọng trong việc bảo tồn cấu trúc răng, một khái niệm khó có thể tranh cãi. Hình 4 cho thấy một ví dụ về một răng được điều trị nội nha theo các khái niệm MIE, dẫn đến răng suy yếu tối thiểu.
Ngay khi có cơ hội, các bác sĩ lâm sàng có tay nghề cao có thể điều trị nội nha tuyệt vời thông qua một lỗ mở tủy rất nhỏ, ngay cả ở răng hàm (Hình 5).
Một trong những mối quan tâm đối với các trường hợp lỗ mở tủy nhỏ đó là liệu có bơm rửa hiệu quả đến vị trí 1/3 chóp hay không. Chúng tôi cho rằng bơm rửa nhiều hơn sẽ tốt hơn, nhưng rất tiếc, chúng tôi không biết bao nhiêu là đủ hoặc liệu việc mở tủy nhỏ và sửa soạn tối thiểu có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và thất bại so với điều trị như thông thường trong ngắn hạn hay dài hạn hay không.
Các bác sĩ áp dụng việc sửa soạn tối thiểu báo cáo tỷ lệ lành thương vẫn khá cao (hình 5-6). Một số kỹ thuật mới nhằm mục đích mang lại hiệu quả bơm rửa cao hơn, ngay cả khi lỗ mở tủy nhỏ và sửa soạn ống tủy tối thiểu.
Trong những năm gần đây, người ta quan tâm rất nhiều đến vấn đề bơm rửa trong nội nha, đặc biệt là dùng tia laser như Waterlase và các thiết bị bơm rửa mới hơn như GentleWave. Chúng đã được chứng minh là làm sạch và khử khuẩn ống tủy một cách hiệu quả, nhưng cho đến nay vẫn chưa biết liệu chúng có cải thiện kết quả điều trị hay không.
Trong những năm gần đây, người ta quan tâm rất nhiều đến vấn đề bơm rửa trong nội nha, đặc biệt là dùng tia laser như Waterlase và các thiết bị bơm rửa mới hơn như GentleWave. Chúng đã được chứng minh là làm sạch và khử khuẩn ống tủy một cách hiệu quả, nhưng cho đến nay vẫn chưa biết liệu chúng có cải thiện kết quả điều trị hay không.
Figure 7: Nếu không có kế hoạch thực hiện phục hồi gián tiếp, việc sử dụng hệ thống khuôn trám (như Bitine Ring), có thể giúp tạo được các tiếp điểm chặt và bờ viền rất tốt, như mô tả ở đây.
Truyền thống lâu đời ở Hoa Kỳ là tiến hành phục hình mão răng trên hầu hết hoặc tất cả các răng sau khi điều trị nội nha. Mão răng có ý nghĩa đối với những răng bị mất cấu trúc răng đáng kể, nhưng đối với những răng còn nguyên vẹn, đặc biệt là đối với những răng vẫn còn lớp men đáng kể để dán, việc thực hiện các phục hình dán có thể mang lại độ bền cao hơn.
Tùy thuộc vào loại mão răng, quá trình mài cùi có thể loại bỏ tới 70% cấu trúc răng. Ngay cả khi áp dụng điều trị bảo tồn, vẫn không không có nhiều cấu trúc răng còn lại sau khi mài cùi răng với đường hoàn tất dạng bờ vai, đặc biệt là đối với răng trước và răng cối nhỏ.
Nếu không có kế hoạch thực hiện phục hồi gián tiếp, việc sử dụng hệ thống khuôn trám (như Bitine Ring), có thể giúp tạo được các tiếp điểm chặt và bờ viền rất tốt (figure 7).
Gần đây một khái niệm mới đã được phát triển, đó là hệ thống Bioclear. Nó là kết hợp của khuôn trám trong suốt, các chêm đặc biệt và một vòng Bitine, giúp tạo được các tiếp điểm chặt, có đường viền tốt. Khái niệm này bao gồm việc loại bỏ tối thiểu mô răng, che phủ một phần múi răng và "bơm" composite.
Figure 8 mô tả một trường hợp răng được phục hồi với hệ thống Bioclear.
Đối với những trường hợp cảm thấy chắc chắn rằng cần phải thực hiện che phủ toàn bộ múi răng sau khi điều trị nội nha, để bảo tồn, nên thực hiện các phục hồi gián tiếp để giảm thiểu việc loại bỏ cấu trúc răng, tránh xâm phạm vùng cổ răng nếu có thể. Việc mài đường hoàn tất bờ vai ở cổ răng trên các răng cửa hoặc răng cối nhỏ sẽ khiến chúng có nguy cơ thất bại nhanh chóng trong tương lai. Bất cứ khi nào có thể, nên áp dụng điều trị nội nha bảo tồn và điều trị phục hồi bảo tồn, như được trình bày trong figure 9.
Một trong những thay đổi lớn từ năm 2004 liên quan đến chốt sợi. Hầu hết chúng ta đều được dạy rằng mục đích của chốt là lưu giữ phần cùi, và chốt không giúp răng chắc hơn. Vế đầu tiên vẫn đúng, nhưng vế thứ hai rất đáng nghi ngờ dựa trên các nghiên cứu về chốt sợi từ năm 2003. Có ít nhất 36 nghiên cứu cho thấy chốt sợi giúp răng có khả năng kháng gãy tốt hơn. Một lưu ý là sau khi điều trị nội nha hoàn tất, nên chọn chốt có kích thước vừa với kích thước ống tủy, hơn là mở rộng ống tủy cho vừa với kích thước chốt. Nhờ tác dụng tăng cường chịu lực, chốt sợi được chỉ định phần lớn cho các răng trước và răng cối nhỏ. Điều này đặc biệt đúng khi điều trị nội nha qua mão vì số lượng cấu trúc răng còn lại là không xác định được. Việc sử dụng chốt sợi không đảm bảo thành công lâu dài, nhưng nó cải thiện đáng kể.
Theo tài liệu, các chốt sợi thường bị thất bại theo hai cách: bị bong sút hoặc bị gãy. Việc bị bong sút thường không phải là vấn đề lớn, vì cả thể giải quyết bằng cách sử dụng chốt có độ dài thích hợp, ngà răng được làm sạch kỹ lưỡng và tuân thủ các quy trình dán. Nên đặt từ 2 chốt trở lên bất cứ khi nào có thể, điều này sẽ giúp giảm cả 2 loại thất bại trên (hình 10)
Một sự tiến bộ khác đã cải thiện các nguyên tắc của MIE đó là việc sử dụng hình ảnh CBCT để điều trị có hướng dẫn hình ảnh (image-guided treatment - IGT). Hình ảnh CBCT có thể được sử dụng để giúp định hướng vị trí mở tủy, góc và độ sâu. Các công nghệ mới đã tiến xa hơn điều này bằng cách hướng dẫn vật lý (thông qua máng hướng dẫn) cho việc mở tủy. Có thể sử dụng cho bất kỳ răng nào, nhưng đặc biệt hữu ích cho những răng mà ống tủy không nhìn thấy trên phim X quang ở vùng cổ răng. Ví dụ về máng hướng dẫn mở tủy (hướng dẫn tĩnh - giống như máng hướng dẫn trong cấy ghép implant) thể hiện trong hình 11. Gần đây, “hướng dẫn động” đã được phát triển. Dữ liệu CBCT được nhập vào một thiết bị cung cấp hình ảnh, thời gian thực trên màn hình máy tính.
Figure 11: Ví dụ về máng hướng dẫn tĩnh.
Figure 12: Hệ thống X-Nav.
Một ví dụ là hệ thống X-Nav ( hình 12), hay hệ thống Navident (hình 13). Một lợi thế của hướng dẫn động là nó không yêu cầu lấy dấu hoặc quy trình trong labo nên quy trình lâm sàng có thể được thực hiện ngay trong ngày (sau khi chụp CBCT). Các công nghệ mới về mở tủy có hướng dẫn cho phép điều trị tủy răng bảo tồn hơn các phương pháp truyền thống. Ví dụ về nhiều điểm mở tủy được thực hiện bằng X-Nav được thể hiện trong hình 14. IGT, kết hợp với các phương pháp bơm rửa hiệu quả hơn có thể đưa chúng ta vào một kỷ nguyên mới về bảo tồn cấu trúc răng và kéo dài tuổi thọ của răng đã điều trị.
Trong thực hành nội nha của mình, chúng tôi thường làm một số điều cho các bác sĩ phục hồi mà độc giả có thể cân nhắc. Sau khi hoàn thành quá trình tái tạo, chúng tôi thường “sửa soạn thô” cho răng, vì vậy tất cả những gì nha sĩ phục hồi phải làm là hoàn thiện việc sửa soạn và đặt các đường hoàn tất. Trong hình 15, chúng tôi đã loại bỏ cầu răng và sâu răng, điều trị nội nha hoàn tất, tái tạo cùi và răng đã được mài thô để chuẩn bị cho một cầu răng mới. Với những vị trí phục hồi sâu, chúng tôi đôi khi đặt trước một đường hoàn tất trên cấu trúc răng cho bác sĩ phục hồi (hình 16). Với kính hiển vi, bạn thường có thể nhìn thấy những khu vực này rất rõ ràng vì độ phóng đại và độ chiếu sáng cao. Với một chút thực hành, bác sĩ lâm sàng có thể học cách đặt các đường hoàn tất mịn đẹp dưới kính hiển vi. Đối với bác sĩ nội nha: bất cứ điều gì bạn có thể làm để giúp bác sĩ phục hồi đều sẽ được đánh giá cao.
Figure 13: Hệ thống Navident.
Figures 14a, 14b, and 14c: Ví dụ về nhiều điểm mở tủy trên cùng một răng với hệ thống X-Nav.
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây
Tags
Nội Nha