Q: Tôi có một số nghi ngờ với các phục hồi composite gốc resin. Sau khi trám composite trong nhiều năm, tôi kết luận rằng, mới đầu các miếng trám trông rất tốt, nhưng chỉ vài năm sau, tôi bực bội khi thấy các vết nứt ở viền miếng trám, sâu răng và thường xuyên hở tiếp điểm. Tôi có thể làm gì để những phục hồi composite tốt hơn và bền hơn ?
A: Bạn đã đúng trong quan sát của mình về composite. Hiếm khi ai trong chúng ta nhìn thấy những ca phục hồi với composite ấn tượng vài năm sau khi trám. Một số thách thức liên quan đến các đặc tính của vật liệu, và một số khác liên quan đến các kỹ thuật lâm sàng. Trong bài viết này, tôi sẽ trả lời cả hai vấn đề này và đưa ra một số giải pháp để áp dụng.
THÁCH THỨC CỦA VẬT LIỆU COMPOSITE GỐC RESIN
Tôi đã thực hành trên rất nhiều loại composites, và tôi đã thấy, cũng như trải qua nhiều tình huống khó xử khác nhau liên quan đến loại vật liệu này.
Nếu bạn cho rằng vật liệu composite hiện tại có vấn đề, bạn nên xem lại những loại đầu tiên từ hơn 60 năm trước.
Đặc tính kháng mòn cao của composite sẽ bị giảm do quá trình ăn nhai và một số rối loạn liên quan đến khớp thái dương hàm. Sau một vài tháng, bề mặt composite trở nên nhám - không chỉ mắt thấy mà lưỡi cũng cảm nhận được. Kích thước hạt độn gần gấp 10 lần so với đường kính một sợi tóc thông thường của con người. Vấn đề này đã được khắc phục bằng cách các nhà sản xuất sử dụng các hạt độn hạt kích thước nano vào composite. Hầu hết các loại composite hiện nay đều có độ kháng mòn tương tự như men.
A: Bạn đã đúng trong quan sát của mình về composite. Hiếm khi ai trong chúng ta nhìn thấy những ca phục hồi với composite ấn tượng vài năm sau khi trám. Một số thách thức liên quan đến các đặc tính của vật liệu, và một số khác liên quan đến các kỹ thuật lâm sàng. Trong bài viết này, tôi sẽ trả lời cả hai vấn đề này và đưa ra một số giải pháp để áp dụng.
THÁCH THỨC CỦA VẬT LIỆU COMPOSITE GỐC RESIN
Tôi đã thực hành trên rất nhiều loại composites, và tôi đã thấy, cũng như trải qua nhiều tình huống khó xử khác nhau liên quan đến loại vật liệu này.
Nếu bạn cho rằng vật liệu composite hiện tại có vấn đề, bạn nên xem lại những loại đầu tiên từ hơn 60 năm trước.
Đặc tính kháng mòn cao của composite sẽ bị giảm do quá trình ăn nhai và một số rối loạn liên quan đến khớp thái dương hàm. Sau một vài tháng, bề mặt composite trở nên nhám - không chỉ mắt thấy mà lưỡi cũng cảm nhận được. Kích thước hạt độn gần gấp 10 lần so với đường kính một sợi tóc thông thường của con người. Vấn đề này đã được khắc phục bằng cách các nhà sản xuất sử dụng các hạt độn hạt kích thước nano vào composite. Hầu hết các loại composite hiện nay đều có độ kháng mòn tương tự như men.
Ban đầu, rất khó để có được tiếp xúc chặt với các răng kế cận, phần lớn là do các nha sĩ đang sử dụng nhiều loại khuôn trám Tofflemire cũ. Kết quả là, gặp phải các vấn đề như tiếp xúc phẳng, nhét thức ăn và sâu răng sau đó. Điều này đã được khắc phục bởi các khuôn trám tốt hơn và các khuôn trám biến đổi như là Greater Curve Tofflemire. Chêm gỗ cũng được cải thiện.
Ê buốt răng sau khi trám là một vấn đề lớn vào thời điểm đó, và nhiều phục hồi composite thời đó đã sớm cần phải can thiệp điều trị nội nha. Vấn đề này vẫn chưa được khắc phục hoàn toàn, song cũng đã có những cải thiện đáng kể.
Sự thay đổi màu thường xảy ra đối với các thế hệ composite thế hệ đầu, vì lúc đó composite chỉ tự trùng hợp. Tertiary amine đã được sử dụng như chất kích hoạt resin, gây ra màu vàng sau đó trên các miếng trám composite.
Để tổng kết các đặc tính không mong muốn của vật liệu trước đây, thì có thể nói rằng composite thế hệ đầu không phải là sự thay thế khả thi cho các phục hồi amalgam được sử dụng nhiều nhất.
Hãy xem vật liệu composite hiện đang ở đâu và đi đến thực hiện quy trình trám composite.
THÁCH THỨC VẪN CÒN VỚI VẬT LIỆU COMPOSITES
Sự co của composite khi trùng hợp: Hầu hết các vật liệu composite gốc resin hiện tại là (1) các biến thể của bis-GMA resin ban đầu, được đưa vào nha khoa vào đầu những năm 1960, (2) urethane dimethacrylate, hoặc (3) kết hợp; và các thế hệ mới của các vật liệu đó. Resin là phương tiện giữ các siêu hạt độn lại với nhau. Nhưng những loại resin này co lại khi trùng hợp ở mức trung bình khoảng 2%. Quan sát bằng kính hiển vi tại viền tiếp giáp giữa composite / răng trên bất kỳ phục hồi composite nào cho thấy độ hở vi mô gây khó chịu khi nhìn thấy và có thể gây ra vấn đề cho miếng trám (hình 1). Mặc dù nhiều công ty đã cố gắng giảm hoặc loại bỏ sự co, nhưng với tiến trình hiện tại, sự co là một trong những lý do chính dẫn đến sự thất bại của composite. GIC truyền thống thì tạo được sự chelate (liên kết) hóa đối với cấu trúc răng mà không bị hở viền (hình 2).
Vấn đề với sự co (shrinkage) là gì? Đối với vi khuẩn, viền của composite về cơ bản tương tự như một xa lộ rộng rãi mà bạn đang lái xe trên đó. Viền xung quanh composite cho phép dịch miệng, mảnh vụn thức ăn và vi khuẩn tự do di chuyển vào các khu vực bên trong của xoang trám. Hiện nay, có một kỹ thuật có thể làm giảm vấn đề này.
Răng ê buốt sau trám: Như đã đề cập ở trên, răng ê buốt sau trám vẫn là một vấn đề đối với một số nha sĩ, và điều này liên quan đến vật liệu composite. Đây là một vấn đề có thể được giảm thiểu hoặc loại bỏ.
Thiếu đặc tính kháng sâu răng: Resin composite không có đặc tính kháng sâu răng và phải được trám gần như hoàn hảo để tránh sâu răng sau này. Một số công ty đang cho thấy sự tiến bộ trong việc chế tạo các loại composite kháng sâu răng, nhưng sâu răng xung quanh các phục hồi đã được trám trước đây vẫn là một vấn đề đáng kể. Tuy nhiên, có một kỹ thuật có thể giúp giải quyết.
CẢI THIỆN HOẶC GIẢM CÁC THỬ THÁCH ĐỐI VỚI COMPOSITE
Phục hồi composite có thể là một thủ thuật khó, đặc biệt trường hợp xoang trám lớn:
Phục hồi phải có tiếp điểm chấp nhận được, khử ê buốt, viền chấp nhận được, giống màu răng và khớp cắn chấp nhận được. Làm thế nào để đạt được những mục tiêu này? Bạn nên thấy rằng, việc xử lý các xoang trám nhỏ đơn giản hơn khá nhiều so với các xoang lớn.
Không nghi ngờ về việc phim X quang kỹ thuật số hiện nay không có khả năng cho thấy những tổn thương sâu răng nhỏ. Tôi khuyên bạn nên sử dụng các khái niệm như Microlux hoặc CariVu ngoài phim X quang kỹ thuật số để xác định vị trí các sâu răng nhỏ ở mặt bên giữa các răng. Phục hồi các tổn thương nhỏ làm giảm đáng kể khó khăn trong việc hoàn thành các mục tiêu lâm sàng của bạn.
Trám composites có thể tốn nhiều thời gian hơn các thủ thuật khác:
Xoang II composite nhỏ có thể được thực hiện bởi một nha sĩ có kinh nghiệm trong thời gian ngắn, trong khi một xoang trám lớn đòi hỏi nhiều thời gian hơn.
Đối với những bệnh nhân thường xuyên kiểm tra răng miệng, việc phát hiện và phục hồi những tổn thương nhỏ là công việc tương đối dễ dàng. Nên khuyến khích bệnh nhân kiểm tra răng miệng định kỳ để giảm sự phát triển của các tổn thương lớn cũng như thời gian điều trị.
Doanh thu thấp: Thật không may, mặc dù khó khăn khi thực hiện, nhưng chi phí cho việc trám composite thấp. Nhiều thủ thuật lâm sàng khác đòi hỏi ít thời gian và công sức hơn có mức phí trung bình cao hơn. Chúng tôi không thể loại bỏ thách thức này. Tôi đề nghị bạn nên hướng dẫn các trợ thủ của mình đến mức họ biết quy trình trám composite cũng như bạn và chuẩn bị sẵn sàng tất cả các vật liệu và thiết bị khi làm việc. Tôi cũng khuyên bạn nên sử dụng thêm một trợ thủ thứ hai. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bổ sung một trợ thủ thứ hai – “nha sĩ sáu tay” - có thể tăng tốc hầu hết các thủ thuật lên đến 40%
Tạo tiếp điểm chặt: Đây vẫn là một vấn đề đối với một số nha sĩ. Sử dụng các loại khuôn trám như Garrison, Triodent, Dentsply Sirona, Ultradent… để có được các vùng tiếp điểm chặt.
Răng ê buốt: Sử dụng đúng chất khử ê buốt và đôi khi cần trám lót để giải quyết vấn đề này.
Sâu răng thứ cấp: Vô khuẩn đúng cách và trám lót GIC có thể giảm đáng kể vấn đề này
Tuổi thọ ngắn: Kết hợp các khái niệm đã nêu ở trên vào thực tiễn lâm sàng của bạn sẽ làm tăng tuổi thọ phục hồi.
QUY TRÌNH LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ CHO PHỤC HỒI COMPOSITE (XOANG I VÀ II)
Bạn có thể tham khảo quy trình chúng tôi đưa ra và áp dụng cho thực hành lâm sàng của mình. Mặt khác, nếu bạn hài lòng với kết quả của những gì bạn đang làm hiện tại, hãy tiếp tục với kỹ thuật đó.
KỸ THUẬT TRÁM COMPOSITE CHO CÁC XOANG NHỎ
1. Xác định các tổn thương sâu răng càng sớm và khi chúng càng nhỏ càng tốt.
2. Gây tê (nếu cần thiết).
3. Cách ly với đê cao su (Isolite 2, Mr. Thirsty One-Step…).
4. Tạo xoang càng nhỏ càng tốt, bằng các mũi khoan carbide hay kim cương.
5. Etching xoang trám theo phương pháp của bạn: total etch (soi mòn cả men-ngà và rửa), selective-etch (chỉ soi mòn men và rửa), hoặc self-etch (tự soi mòn). Tôi thì thích selective-etch.
6. Rửa và thổi khô xoang trám.
7. Bôi glutaraldehyde – khử buốt/khử khuẩn trong 1-2 phút (MicroPrime, G5, Glu/Sense, Gluma… — chứa 5% glutaraldehyde và 35% HEMA). Không rửa.
8. Bôi bonding của bạn (Scotchbond Universal…), thổi nhẹ và chiếu đèn.
Sự co của composite khi trùng hợp: Hầu hết các vật liệu composite gốc resin hiện tại là (1) các biến thể của bis-GMA resin ban đầu, được đưa vào nha khoa vào đầu những năm 1960, (2) urethane dimethacrylate, hoặc (3) kết hợp; và các thế hệ mới của các vật liệu đó. Resin là phương tiện giữ các siêu hạt độn lại với nhau. Nhưng những loại resin này co lại khi trùng hợp ở mức trung bình khoảng 2%. Quan sát bằng kính hiển vi tại viền tiếp giáp giữa composite / răng trên bất kỳ phục hồi composite nào cho thấy độ hở vi mô gây khó chịu khi nhìn thấy và có thể gây ra vấn đề cho miếng trám (hình 1). Mặc dù nhiều công ty đã cố gắng giảm hoặc loại bỏ sự co, nhưng với tiến trình hiện tại, sự co là một trong những lý do chính dẫn đến sự thất bại của composite. GIC truyền thống thì tạo được sự chelate (liên kết) hóa đối với cấu trúc răng mà không bị hở viền (hình 2).
Vấn đề với sự co (shrinkage) là gì? Đối với vi khuẩn, viền của composite về cơ bản tương tự như một xa lộ rộng rãi mà bạn đang lái xe trên đó. Viền xung quanh composite cho phép dịch miệng, mảnh vụn thức ăn và vi khuẩn tự do di chuyển vào các khu vực bên trong của xoang trám. Hiện nay, có một kỹ thuật có thể làm giảm vấn đề này.
Răng ê buốt sau trám: Như đã đề cập ở trên, răng ê buốt sau trám vẫn là một vấn đề đối với một số nha sĩ, và điều này liên quan đến vật liệu composite. Đây là một vấn đề có thể được giảm thiểu hoặc loại bỏ.
Thiếu đặc tính kháng sâu răng: Resin composite không có đặc tính kháng sâu răng và phải được trám gần như hoàn hảo để tránh sâu răng sau này. Một số công ty đang cho thấy sự tiến bộ trong việc chế tạo các loại composite kháng sâu răng, nhưng sâu răng xung quanh các phục hồi đã được trám trước đây vẫn là một vấn đề đáng kể. Tuy nhiên, có một kỹ thuật có thể giúp giải quyết.
CẢI THIỆN HOẶC GIẢM CÁC THỬ THÁCH ĐỐI VỚI COMPOSITE
Phục hồi composite có thể là một thủ thuật khó, đặc biệt trường hợp xoang trám lớn:
Phục hồi phải có tiếp điểm chấp nhận được, khử ê buốt, viền chấp nhận được, giống màu răng và khớp cắn chấp nhận được. Làm thế nào để đạt được những mục tiêu này? Bạn nên thấy rằng, việc xử lý các xoang trám nhỏ đơn giản hơn khá nhiều so với các xoang lớn.
Không nghi ngờ về việc phim X quang kỹ thuật số hiện nay không có khả năng cho thấy những tổn thương sâu răng nhỏ. Tôi khuyên bạn nên sử dụng các khái niệm như Microlux hoặc CariVu ngoài phim X quang kỹ thuật số để xác định vị trí các sâu răng nhỏ ở mặt bên giữa các răng. Phục hồi các tổn thương nhỏ làm giảm đáng kể khó khăn trong việc hoàn thành các mục tiêu lâm sàng của bạn.
Trám composites có thể tốn nhiều thời gian hơn các thủ thuật khác:
Xoang II composite nhỏ có thể được thực hiện bởi một nha sĩ có kinh nghiệm trong thời gian ngắn, trong khi một xoang trám lớn đòi hỏi nhiều thời gian hơn.
Đối với những bệnh nhân thường xuyên kiểm tra răng miệng, việc phát hiện và phục hồi những tổn thương nhỏ là công việc tương đối dễ dàng. Nên khuyến khích bệnh nhân kiểm tra răng miệng định kỳ để giảm sự phát triển của các tổn thương lớn cũng như thời gian điều trị.
Doanh thu thấp: Thật không may, mặc dù khó khăn khi thực hiện, nhưng chi phí cho việc trám composite thấp. Nhiều thủ thuật lâm sàng khác đòi hỏi ít thời gian và công sức hơn có mức phí trung bình cao hơn. Chúng tôi không thể loại bỏ thách thức này. Tôi đề nghị bạn nên hướng dẫn các trợ thủ của mình đến mức họ biết quy trình trám composite cũng như bạn và chuẩn bị sẵn sàng tất cả các vật liệu và thiết bị khi làm việc. Tôi cũng khuyên bạn nên sử dụng thêm một trợ thủ thứ hai. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bổ sung một trợ thủ thứ hai – “nha sĩ sáu tay” - có thể tăng tốc hầu hết các thủ thuật lên đến 40%
Tạo tiếp điểm chặt: Đây vẫn là một vấn đề đối với một số nha sĩ. Sử dụng các loại khuôn trám như Garrison, Triodent, Dentsply Sirona, Ultradent… để có được các vùng tiếp điểm chặt.
Răng ê buốt: Sử dụng đúng chất khử ê buốt và đôi khi cần trám lót để giải quyết vấn đề này.
Sâu răng thứ cấp: Vô khuẩn đúng cách và trám lót GIC có thể giảm đáng kể vấn đề này
Tuổi thọ ngắn: Kết hợp các khái niệm đã nêu ở trên vào thực tiễn lâm sàng của bạn sẽ làm tăng tuổi thọ phục hồi.
QUY TRÌNH LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ CHO PHỤC HỒI COMPOSITE (XOANG I VÀ II)
Bạn có thể tham khảo quy trình chúng tôi đưa ra và áp dụng cho thực hành lâm sàng của mình. Mặt khác, nếu bạn hài lòng với kết quả của những gì bạn đang làm hiện tại, hãy tiếp tục với kỹ thuật đó.
KỸ THUẬT TRÁM COMPOSITE CHO CÁC XOANG NHỎ
1. Xác định các tổn thương sâu răng càng sớm và khi chúng càng nhỏ càng tốt.
2. Gây tê (nếu cần thiết).
3. Cách ly với đê cao su (Isolite 2, Mr. Thirsty One-Step…).
4. Tạo xoang càng nhỏ càng tốt, bằng các mũi khoan carbide hay kim cương.
5. Etching xoang trám theo phương pháp của bạn: total etch (soi mòn cả men-ngà và rửa), selective-etch (chỉ soi mòn men và rửa), hoặc self-etch (tự soi mòn). Tôi thì thích selective-etch.
6. Rửa và thổi khô xoang trám.
7. Bôi glutaraldehyde – khử buốt/khử khuẩn trong 1-2 phút (MicroPrime, G5, Glu/Sense, Gluma… — chứa 5% glutaraldehyde và 35% HEMA). Không rửa.
8. Bôi bonding của bạn (Scotchbond Universal…), thổi nhẹ và chiếu đèn.
9. Lặp lại bước số 10 nếu cảm thấy chưa bonding đầy đủ các thành xoang trám.
10. Đặt composite và chiếu đèn, tốt nhất nên đặt từng lớp 2mm.
11. Kiểm tra, chỉnh khớp và đánh bóng.
KỸ THUẬT TRÁM COMPOSITE CHO CÁC XOANG SÂU
1. Xác định các tổn thương sâu răng càng sớm càng tốt và có kế hoạch bảo tồn mô răng càng nhiều càng tốt.
2. Gây tê (nếu cần thiết).
3. Cách ly với đê cao su (Isolite 2, Mr. Thirsty One-Step…).
4. Tạo xoang càng nhỏ càng tốt, bằng các mũi khoan carbide hay kim cương đầu tròn.
5. Bôi glutaraldehyde – khử buốt/ khử khuẩn trong 1-2 phút (MicroPrime, G5, Glu/Sense, Gluma… — chứa 5% glutaraldehyde và 35% HEMA). Không rửa.
10. Đặt composite và chiếu đèn, tốt nhất nên đặt từng lớp 2mm.
11. Kiểm tra, chỉnh khớp và đánh bóng.
KỸ THUẬT TRÁM COMPOSITE CHO CÁC XOANG SÂU
1. Xác định các tổn thương sâu răng càng sớm càng tốt và có kế hoạch bảo tồn mô răng càng nhiều càng tốt.
2. Gây tê (nếu cần thiết).
3. Cách ly với đê cao su (Isolite 2, Mr. Thirsty One-Step…).
4. Tạo xoang càng nhỏ càng tốt, bằng các mũi khoan carbide hay kim cương đầu tròn.
5. Bôi glutaraldehyde – khử buốt/ khử khuẩn trong 1-2 phút (MicroPrime, G5, Glu/Sense, Gluma… — chứa 5% glutaraldehyde và 35% HEMA). Không rửa.
6. Giả sử xoang trám sát tủy, hãy trám lót một lớp ít nhất 0.5mm (Vitrebond Plus, Fuji Lining Cement, Ultradent MTA Flow).
7. Nếu xoang trám rất sâu và có khả năng phát triển sâu răng thứ cấp, hãy đặt Equia Forte hoặc Ketac Universal, GIC thế hệ mới, làm một lớp dày như là để thay thế ngà răng.
7. Nếu xoang trám rất sâu và có khả năng phát triển sâu răng thứ cấp, hãy đặt Equia Forte hoặc Ketac Universal, GIC thế hệ mới, làm một lớp dày như là để thay thế ngà răng.
8. Etching xoang trám theo phương pháp của bạn: total etch (soi mòn cả
men-ngà và rửa), selective-etch
9. Lặp lại, Bôi glutaraldehyde – khử buốt/khử khuẩn trong vài giây, không rửa.
10. Bôi bonding của bạn (Scotchbond Universal…), thổi nhẹ và chiếu đèn.
11. Lặp lại bước số 10 nếu cảm thấy chưa bonding đầy đủ các thành xoang trám.
12. Đặt composite và chiếu đèn, tốt nhất nên đặt từng lớp 2mm.
13. Kiểm tra, chỉnh khớp và đánh bóng.
KẾT LUẬN
Phục hồi composite không phải quá khó. Sử dụng các quy trình được đề xuất trong bài viết này sẽ giảm bớt hoặc loại bỏ các vấn đề mà bạn gặp phải với vật liệu composite.
9. Lặp lại, Bôi glutaraldehyde – khử buốt/khử khuẩn trong vài giây, không rửa.
10. Bôi bonding của bạn (Scotchbond Universal…), thổi nhẹ và chiếu đèn.
11. Lặp lại bước số 10 nếu cảm thấy chưa bonding đầy đủ các thành xoang trám.
12. Đặt composite và chiếu đèn, tốt nhất nên đặt từng lớp 2mm.
13. Kiểm tra, chỉnh khớp và đánh bóng.
KẾT LUẬN
Phục hồi composite không phải quá khó. Sử dụng các quy trình được đề xuất trong bài viết này sẽ giảm bớt hoặc loại bỏ các vấn đề mà bạn gặp phải với vật liệu composite.
Access
Tags
Phục hồi