Q: Tôi đã thực hiện một số veneers nhựa trước đây, nhưng gần đây tôi bắt đầu làm veneers sứ. Bệnh nhân đầu tiên có nhiều răng lệch lạc, vì vậy các veneers chủ yếu dán lên ngà. Tôi đã thực hiện các quy trình dán bình thường với loại keo dán "phổ thông" và với cement resin. Bệnh nhân vô cùng hài lòng với kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên, trong vòng sáu tuần, một số veneers bắt đầu bong ra. Vấn đề là gì và tôi có thể giải quyết nó như thế nào?
A: Tôi chắc rằng bạn đã đọc các bài báo nghiên cứu trình bày độ bền dán của composite gốc resin (nhựa) với ngà răng và men răng. Độ bền dán với ngà thường cao hơn với men trong các nghiên cứu in vitro. Lực dán với ngà răng trong nhiều nghiên cứu thường vào khoảng 28 MPa đến 42 MPa, trong khi với men răng là khoảng 23 MPa đến 44 MPa. Như bạn thấy, lực dán với men trong các nghiên cứu nằm trong phạm vi gần như tương tự với ngà răng. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác cho thấy, lực dán với men răng thấp hơn so với ngà răng. Ngoài ra, lực dán với ngà răng được báo cáo là thường có độ lệch chuẩn lớn hơn men. Chúng ta có thể thực sự tin rằng dữ liệu này có ý nghĩa trên lâm sàng không? Theo ý kiến thẳng thắng của tôi là không! Tại sao?
Bạn đã nói rằng các veneers bạn dán chủ yếu trên ngà răng và bị bong sút chỉ sau vài tuần. Đó là một vấn đề thường được nhiều nha sĩ báo cáo. Từ quan điểm thực tế lâm sàng, các bác sĩ có kinh nghiệm chấp nhận rằng nếu veneers sứ không được dán trên bề mặt men đủ 50% trở lên thì có nguy cơ bị sút rất cao do cement resin bị tách khỏi bề mặt ngà, bất kể dùng loại keo dán nào đi nữa. Soi mòn (etching) axit trên men răng và ngà răng có thực sự tạo được liên kết hóa học lâu dài không? Một lần nữa, từ thực tế lâm sàng, các bác sĩ nói ‘không’ với ngà răng và ‘có’ với men răng. Kết quả về lực dán ngà trong các nghiên cứu in vitro (phòng thí nghiệm) chỉ nên mang tính chất tham khảo và chúng ta không nên tin rằng dán ngà có thể lưu giữ phục hồi nhựa hoặc veneers tại chỗ.
Tại sao dán men được chứng minh là bền lâu? Chúng có phải là dán thực sự là không? Từ ‘dán’ thường chỉ sự kết dính hóa học của hai loại vật liệu với nhau. Rõ ràng là đối với các bác sĩ lâm sàng, dán ngà hầu như không phải là liên kết hóa học, bởi vì một số phục hồi dán trên ngà sẽ bị bong nhanh sau vài tuần. Như vậy thì chúng là gì? Từ có thể thay thế phù hợp nhất là ‘luting’ (gắn dính), trong nha khoa được hiểu có nghĩa là giữ hai bề mặt lại với nhau bằng cách đặt một lớp vật liệu lỏng ở giữa.
Điều gì xảy ra với men răng khi nó được etching bằng axit photphoric? Có hàng ngàn điểm bất thường (vi lưu) được tạo ra trong và xung quanh các trụ men (hình 1). Resin lỏng sẽ chảy vào những chỗ vi lưu này, khi đó resin và men bị gắn dính vào nhau. Rõ ràng là dán ngà sớm bị thoái hóa, và các giá trị được báo cáo trong hầu hết các nghiên cứu in vitro về lực dán ngà có thể gây hiểu lầm cho các bác sĩ lâm sàng. Kết luận hợp lý liên quan đến dán ngà và men có thể được mô tả như sau::
• Các nghiên cứu ngắn hạn in vitro cho thấy dán ngà có hiệu quả.
• Khi quan sát lâu dài trong quá trình thực hành, các bác sĩ thấy rằng dán ngà sớm bị thoái hóa.
• Các nghiên cứu ngắn hạn in vitro cho thấy dán men có hiệu quả.
• Khi quan sát lâu dài trong quá trình thực hành, các bác sĩ thấy rằng dán trên men được soi mòn có thể lưu giữ được phục hồi.
• Để lưu giữ được phục hồi nhựa hoặc cement resin lâu dài, chúng phải nằm phần lớn trên bề mặt men. Nếu không có nhiều men còn lại, phải tuân thủ quy trình mô tả dưới đây.
• Nếu bề mặt hầu hết là ngà, phải tạo các rãnh lưu, vết lõm, kênh trên bề mặt ngà để tăng lưu giữ.
CÁC NGUYÊN TẮC ĐỂ ĐẢM BẢO ĐỘ LƯU GIỮ CHO PHỤC HỒI
Mão Zirconia là phục hình khá phổ biến. Bề mặt bên trong mão thường khá nhẵn (figure 2), cùi răng thì các thành ít khi song song và khá ngắn. Cần tạo nhám cả bên trong lòng mão và thành cùi răng, sử dụng keo dán (bonding) hoặc primer có chứa MDP (10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate), và sử dụng cement phù hợp sẽ lưu giữ tốt.
Onlays thường có rất ít lưu giữ từ bề mặt cùi răng. Nếu để lại một vòng men trong quá trình tạo xoang sẽ tăng độ lưu giữ (figure 3).
Veneers, có thể là sứ hoặc composite. Nếu phục hồi dán trên 50% bề mặt men, sẽ có sự lưu giữ tốt. Nếu dưới 50%, nên tạo các rãnh lưu trên lớp ngà phía gần/xa để cho phép cement chảy vào các rãnh này. Nhờ đó mới tạo được độ lưu giữ cho veneer (hình 4 và 5).
Xoang II composite cần có các rãnh lưu ở thành ngoài và thành trong của xoang dạng hộp (figure 6). Một số nha sĩ lầm tưởng rằng dán men sẽ giữ được tốt miếng trám. Nếu có một lượng lớn men, điều đó là đúng. Nếu không có đủ men soi mòn, miếng trám rất dễ bong nếu như không tạo thêm các rãnh lưu.
Xoang IV composite thường vát men tối thiểu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cần vát men ít nhất 1mm để tạo được lưu giữ cho phục hồi.
Xoang V composite thường có men phía mặt nhai, một phần ở mặt bên nhưng không có men ở phía cổ. Do vậy, cần tạo rãnh lưu ở thành cổ trong quá trình tạo xoang. Nếu không, sẽ có nguy cơ bong sút phục hồi. Với các trường hợp cùi răng ngắn, đặc biệt là đối với răng cối lớn thứ 2 hàm dưới. Bằng cách tạo các rãnh song song ở mặt gần, xa, ngoài, và trong sẽ giúp tăng độ lưu giữ. Đảm bảo rằng các kỹ thuật viên labo của bạn biết cách tạo ra mão zirconia khớp với các rãnh đó.
KẾT LUẬN
Bonding là một từ được sử dụng rất phổ biến trong nha khoa, nhưng có lẽ nó được sử dụng không đúng. Các nha sĩ không thể tạo ra một liên kết phân tử với cấu trúc răng mà có thể tồn tại lâu dài với các thế hệ hiện nay của cái gọi là keo dán (bonding). Trên thực tế, sự gắn kết của composite hoặc resin cemnent vào cấu trúc răng đòi hỏi một từ khác. Có lẽ một từ thích hợp hơn là luting (gắn dính). Hầu hết các phục hồi sử dụng trong nha khoa sử dụng trong nha khoa được lưu giữ nhờ vi lưu/ rãnh lưu trong cấu trúc răng, đặc biệt là men răng. Điều quan trọng là tạo rãnh lưu đặc trưng theo từng tình huống lâm sàng, như những ví dụ đã trình bày trong bài viết này.
https://drive.google.com/file/d/1erTLuB44i9ZycSKF5enDAif1scKDfGOI/view?usp=sharing
Để truy cập toàn bộ bài viết, xin vui lòng xem thêm tại đây