Khoảng sinh học và ứng dụng trên lâm sàng

Giới thiệu

Khoảng sinh học (biologic width) của một răng được mô tả là tổng chiều cao của bám dính biểu mô và mô liên kết. Thông thường, bám dính biểu mô và mô liên kết có chiều cao lần lượt khoảng 1mm, do đó khoảng sinh học ở hầu hết bệnh nhân có kích thước khoảng 2mm (hình 1).

 

Hình 1: Mô tả về khoảng sinh học theo Garglulo, Wentz năm 1961

 

Thuật ngữ khoảng sinh học được Dr. D Walter Cohen sử dụng đầu tiên vào năm 1962, sau đó vào năm 1994, trong một sô nghiên cứu của mình, Vacek đã nhận thấy rằng khoảng sinh học gống nhau trên tất cả các răng từ răng cửa đến răng cối và giống nhau ở quanh mỗi một răng. Tác giả cũng nhận thấy, kích thước của khoảng sinh học khá đa dạng, có thể có trường hợp nhỏ hơn 0.75mm, nhưng cũng có thể có trường hợp cao hơn 4mm, nhìn chung phổ biến là khoảng 2mm. Một trong những điểm đáng lưu ý về khoảng sinh học đó là tầm quan trọng của nó trong mối liên quan với vị trí đặt đường hoàn tất của phục hình, và ảnh hưởng của nó đối với sự tái lập lại vị trí của nướu trong một số thủ thuật phẫu thuật nha chu, chúng ta cần biết rằng khi đường hoàn tất của phục hồi đặt quá sâu dưới nướu (xâm lấn vào khoảng sinh học) có hai vấn đề có thể xảy ra:

- Một là, sẽ có sự tiêu xương để tái lập lại bám dính nhằm đạt đến kích thước khoảng sinh học ban đầu, điều này là phản ứng thường thấy ở những bệnh nhân cấy ghép implant, còn được gọi là tiêu xương dạng hình phễu đến ren thứ nhất.
- Hai là, nướu quanh răng có khoảng sinh học bị xâm phạm sẽ có hiện tượng viêm dai dẳng, hiển nhiên điều này là bất thường và nó làm cho bệnh nhân cảm thấy không hài lòng (hình 2)

Tầm quan trọng của khoảng sinh học đối với một số phẫu thuật nha chu thể hiện ở sự tái cấu trúc của nó sau khi can thiệp phẫu thuật, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự tái cấu trúc thông qua sự di cư của nướu để tái lập lại kích thước bình thường của không chỉ khoảng sinh học mà còn ở độ sâu khe nướu

Hình 2: Tình trạng viêm nướu do xâm phạm khoảng sinh học

 

Vị trí đặt đường hoàn tất của phục hình trong mối tương quan với khoảng sinh học.

Điều cần xem xét đầu tiên đó là vị trí đường hoàn tất chúng ta sẽ đặt: trên nướu, ngang hay dưới nướu. Nếu như đặt trên và ngang nướu, rõ ràng mọi sự băn khoăn về khoảng sinh học sẽ không còn, mô nướu sẽ hoàn toàn khỏe mạnh. Tuy nhiên trong một số trường hợp, nếu như việc đặt đường hoàn tất dưới nướu là bắt buộc thì lúc đó chúng ta cần xem xét một cách cẩn thận về khoảng sinh học. Để tránh xâm phạm khoảng sinh học, chúng ta cần đặt đường hoàn tất sao cho nằm trên bám dính biểu mô và nằm dưới viền nướu, hay nói một cách khác là nằm ngay trong khe nướu. Điều đầu tiên và luôn luôn cần thực hiện khi có ý định đặt đường hoàn tất dưới nướu đó là phải đo độ sâu của khe nướu mặt ngoài răng phục hồi. Thông thường khi đo độ sâu khe nướu, dụng cụ sẽ lấn vào biểu mô bám dính khoảng 0.5mm, như vậy:

Độ sâu khe nướu = Độ sâu thăm khám - 0.5mm

Ở những bệnh nhân có độ sâu khe nướu khoảng 1-1,5mm, nguy cơ xâm phạm khoảng sinh học khi đặt đường hoàn tất dưới nướu cao hơn ở những bệnh nhân khác, song nguy cơ tụt nướu sau khi mang phục hình ở những bệnh nhân này lại thấp. BN có độ sâu khe nướu váo khoảng 2-4mm, thậm chí cao hơn thì nguy cơ tụt nướu sau khi mang phục hình cao hơn những bệnh nhân khác. Song việc xâm lấn vào khoảng sinh học ở những bệnh nhân này thì khó xảy ra. Độ dày của phần nướu rời có ảnh hưởng đến sự tụt nướu, nướu càng mỏng, độ sâu khe nướu càng cào thì nguy cơ tụt nướu càng nhiều.

Hình 3 Độ sâu khe nướu mặt ngoài trên các răng trước ở BN này là 1mm. Tiến hành mài ĐHT dưới viền nướu 0.5- 0.7mm ở răng 21-22 để che đi màu sẫm của chân răng, các răng khác cũng đặt ĐHT dưới viển nướu 0.5-0.7mm để tạo sự đồng bộ cho vùng răng trước

 

 

Hình 4 Hình ảnh PH sau cùng, bên trái là sau 1 tháng và bên phải là sau 10 năm. BN có khe nướu nông hiếm khi bị tụt nướu chỉ trừ khi bị tiêu xương do bệnh lý khác

 

Hình 5 Hình ảnh PH sau 6 tháng trên một BN có khe nướu sâu, có hiện tượng tụt nướu lộ bờ PH. Bên phải là hình ảnh mô tả độ sâu khe nướu có nguy cơ tụt nướu là 3 hoặc trên 3mm

 

 

Hình 6 Sau khi tháo PH cũ và thăm khám khe nướu, dễ dàng nhận thấy để nướu có thể phủ bờ PH, độ sâu khe nướu 6 tháng trước phải ít nhất là 3.5mm (mũi tên xanh)

Xử lý ĐHT dưới nướu ở BN có khe nướu nông

Khi đặt đường hoàn tất dưới nướu ở những bệnh nhân có khe nướu nông, vào khoảng 1,5mm thì sẽ có nguy cơ xâm phạm khoảng sinh học nếu như đặt quá sâu, do đó ở những bệnh nhân này, nên đặt đường hoàn tất dưới viền nướu từ 0.5 đến 0.7mm. Điều này giúp không xâm phạm biểu mô bám dính mà nướu vẫn che phủ bờ phục hình. Sau đây là các bước sửa soạn răng khi đặt đường hoàn tất mặt ngoài dưới nướu (hình 7-13)

Hình 7: Mài thô đường hoàn tất ngang nướu

Hình 8: Đo độ sâu khe nướu, vì độ sâu khe nướu ít hơn 1.5mm nên sẽ đặt ĐHT dưới viền nướu 0.5-0.7mm

Hình 9: Đặt sợi chỉ co nướu thứ nhất (trong trường hợp này sử dụng Ultrapak # 1) sao cho bờ trên của sợi chỉ nằm dưới đường viền nướu (bờ ĐHT đã mài thô) 0.5-0.7mm, bờ trên của sợ chỉ sẽ là vị trí của ĐHT sau cùng

Hình 10: Mài mịn đường hoàn tất đến khi chạm bờ trên của sợi chỉ thứ nhất, như vậy đường hoàn tất đã nằm dưới viền nướu 0.5-0.7mm

Hình 11: (Đặt sợi chỉ thứ 2 sao cho bờ trên sợi chỉ nằm ngang với đường hoàn tất đã hoàn thành ở hình 10). Sau 5 phút, làm ướt phần trên sợi chỉ thứ 2, lấy nó ra, thổi khô và tiến hành lấy dấu.

Hình 12. Hình ảnh dấu sau cùng

Hình 13: Tháo phục hình tạm và gắn phục hình chính thức

Xử lý ĐHT dưới nướu ở BN có khe nướu sâu

Khó khăn ở những bệnh nhân có khe nướu sâu (trên 2mm) là có nguy cơ cao bị tụt nướu sau khi mang phục hình, nguy cơ này chịu ảnh hưởng của cả độ sâu khe nướu và độ dày của nướu. Một ví dụ, bệnh nhân với khe nướu sâu 3,5mm và nướu mỏng có nguy cơ tụt nướu cao hơn bệnh nhân có khe nướu sâu 2mm và nướu dày. Ở đây trình bày những phương pháp để xử lý đường hoàn tất dưới nướu trên những BN này:
https://drive.google.com/file/d/1otnyPlf5drTZEL65OOGWcUnEvmTn7BQf/view?usp=sharing